两种护理干预措施对老年截石位手术病人血压变化的影响

两种护理干预措施对老年截石位手术病人血压变化的影响

[目的]探讨实施不同护理干预措施对老年截石位手术病人放平下肢后血压、心率等指标的影响。[方法]选择行经尿道前列腺电切术(TURP)的老年病人90例,随机分为被动运动组(A组)、弹力绷带组(B组)和对照组(C组)各 30例。手术结束后所有病人均采用单腿慢放,其中A组实施下肢被动运动;B组应用医用弹力绷带;C组未实施护理干预。记录3组病人术毕放平下肢前(截石位)、放平一侧下肢、放平双下肢即刻、放平双下肢1 min、3 min、5 min 时的血压、心率。[结果]A组和 B组病人血压维持稳定,体位改变前后收缩压、平均动脉压无明显变化(P>0.05);C组病人收缩压、平均动脉压显著下降,与体位改变前及A组和 B组比较均显著下降(P<0.05);3组病人心率均出现增快(P<0.05)。[结论]实施下肢被动运动和医用弹力绷带两种护理干预措施,均可减轻老年截石位手术病人血压的波动程度,对防止截石位体位改变性低血压,保证病人围术期安全有一定的实际意义。

老年病人;经尿道前列腺电切术;截石位;改变体位;血压;心率;护理

截石位是较常见的手术体位之一,广泛应用于泌尿外科、妇产科及结直肠外科等手术。有报道,截石位手术结束时如果突然将抬高的双下肢放平可造成有效循环血量骤减,44%的病人出现程度不等的血压下降,特别是血容量不足、双下肢抬高时间过长的病人,将此现象称之为“截石位体位改变性低血压”[1]。以往研究发现,术后采取单腿慢放可减少低血压发生率,但仍然有明显低血压的发生。因此,本研究以老年截石位手术病人为对象,通过实施不同护理干预措施主动预防术后低血压的随机对照试验。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 所选病例为2009年2月—9月在中国医科大学附属第一临床医院手术室行TURP手术的老年病人90例。纳入标准:①手术术式均为经尿道前列腺电切术;②采用双阻滞麻醉;③根据WHO提出的老年人年龄划分标准,年龄60岁～85岁;④手术中未发生经尿道前列腺切除术综合征(T URS)、大出血等严重并发症。排除标准:①伴下肢静脉炎、静脉曲张及下肢水肿的病人;②有下肢血栓栓塞史者及近期内有下肢手术史者;③术中应用血管活性药物者;④严重肥胖者。本研究90例病人,年龄72.23岁±7.08岁;手术持续时间88.73 min±35.26 min;美国麻醉师协会(ASA)麻醉前评分Ⅱ级者占93.3%,Ⅲ级者占6.7%;术前有高血压病史者19例,占 21.1%;术前贫血者 16例,占17.8%。

1.2 方法

1.2.1 分组方法 采用Excel电子表格程序完成实验分组过程的随机化,将90例入选病例随机分为被动运动组(A组)、弹力绷带组(B组)和对照组(C组)各30例。随机分配方案放置在密封的、按顺序编号的信封内,直到使用时打开。3组病人一般资料(年龄、手术持续时间、术中输液量、术中灌洗量、ASA分级、有无高血压病史、术前有无贫血、入室时血压、心率、麻醉平面)比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2.2 干预措施 3组病人手术中均采用改良截石位,取上身头高 10°;术毕均先缓慢放平左下肢,间隔2 min后再将右下肢缓慢放平。

1.2.2.1 A组 手术结束后先实施左下肢被动运动2 min后放平,利用间隔的2 min再给予右下肢被动运动2 min后缓慢放平。被动运动方法:①研究者左手固定受试者踝部,右手握住其前足进行“环转”运动(由屈、内翻、伸、外翻组合而成),每分钟15次～20次[2],持续1 min。②随后研究者左手支托病人膝下,右手握住其足跟进行被动屈伸运动2次,适当按摩下肢比目鱼肌和腓肠肌后放平肢体,持续时间1 min。

1.2.2.2 B组 术前麻醉穿刺完成后,将病人下肢抬高45°,使用医用弹力绷带将双下肢自足踝螺旋缠绕至大腿中上部[3],其松紧度以绷带下可容纳1指尖为度。然后放置截石位进行手术,弹力绷带一直持续包扎至术后放平双下肢5 min后撤除。

1.2.2.3 C组 术前、术后未实施任何干预措施。

1.2.3 观察指标 观察并记录3组病人手术结束后放平下肢前(t1)、放平一侧下肢(t2)、放平双下肢即刻(t3)、放平双下肢 1 min(t4)、3 min(t5)、5 min(t6)时的血压、心率。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件对数据进行分析处理,组内改变体位前后各指标的比较采用重复测量方差分析,组间同一时间点比较采用方差分析和LSD多重比较。

2 结果

2.1 3组放平下肢后各时间点收缩压、平均动脉压、心率的变化情况及与放平下肢前的比较 C组收缩压、平均动脉压自放平一侧下肢后,开始显著下降,放平双下肢即刻降至最低点;A组和B组收缩压、平均动脉压变化趋势相似,降幅明显小于C组,血压波动较平稳(见图1、图2)。而当3组病人放平下肢后心率变化一致,均呈上升趋势(见图3)。

经重复测量方差分析结果显示,A组和B组放平下肢后收缩压、平均动脉压与放平下肢前比较无明显变化(P>0.05),心率增快(P<0.05),C组收缩压、平均动脉压明显下降,心率增快,与放平下肢前比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

图1 3组放平下肢不同时间点收缩压变化趋势

图2 3组放平下肢不同时间点平均动脉压变化趋势

图3 3组放平下肢不同时间点心率变化趋势

2.2 3组放平下肢不同时间点收缩压、平均动脉压比较 3组间收缩压、平均动脉压降幅差异有统计学意义(P<0.05),进一步采用LSD多重比较,结果显示A组与B组两两比较差异无统计学意义(P>0.05);A组与C组、B组与C组两两比较,差异有统计学意义(P<0.05),C组收缩压、平均动脉压降幅明显大于其他两组。见表1、表2。

表1 3组放平下肢不同时间点收缩压、平均动脉压比较 mmHg

表2 3组放平下肢不同时间点与放平下肢前收缩压、平均动脉压差值比较 mmHg

3 讨论

3.1 有效预防老年病人截石位体位改变性低血压的重要性 体位改变可影响体内静水压差,静脉受体位影响的变化程度是动脉的20倍[4]。因此,随着体位的改变,血液分布和静脉回流也有所改变。截石位摆放时是将双下肢抬高于心脏平面,脚部压力明显降低,加之麻醉后交感神经阻滞、血管充分扩张,导致下肢回心血量明显增加,产生“自发的容量波动”,血压升高。当截石位固定较长时间后,下肢与躯干中心区之间的“自发容量波动”趋于静止或消失,从而使截石位期间躯干的血液流向双下肢相对减少。而手术结束时当截石位改变为平卧位的瞬间双下肢与躯干的静水压消失,则“自发的容量波动”重新启动,即引起躯干中心区血流迅速向双下肢分流,出现血压骤降。

由于高龄和麻醉,病人呼吸动作、骨骼肌张力、心肌收缩力及血管收缩等代偿机制均被抑制或削弱,循环系统内的血液几乎完全被体位改变所支配。术后将抬高的下肢突然放平时,循环血量可骤减,血压明显下降,轻者出现心悸、呼吸加快、出冷汗;重者可导致晕厥、顽固性低血压、甚至低血容量性休克。对合并心血管疾病的老年病人,由于回心血量减少,可诱发心律失常、心肌缺血等而导致猝死。因此,如何有效预防老年病人截石位体位改变性低血压,保护老年病人术后安全是临床护士多年探讨的课题。

3.2 两种不同护理干预措施预防血压下降的效果分析 本研究采用两种不同护理措施对老年截石位手术病人进行干预,分别与对照组比较,均有统计学意义(P<0.05)。分析两种护理措施的机制:①实施被动运动的原理是依靠比目鱼肌与腓肠肌的舒缩将淤滞在静脉或静脉窦的血液泵出,促进血液向心流动[5],同时促进肌张力恢复和改善局部血液循环,避免因肢体放平时大量血液移向下肢造成有效循环血量锐减而出现急性循环虚脱[6]。有文献报道,被动“环转”运动可使股静脉血流峰速度增加31.3%,平均速度增加33.9%[2],且下肢被动活动2 min时股静脉血流速度较活动前明显增加[5],对心率、血压无影响,也不引起手术创面的活动出血。本研究的结果显示,被动运动组放腿前后血压未见明显下降,趋势平稳。因此,实施下肢被动运动能很好地预防放腿后血压的下降,维持生命体征的平稳,这一假设得到验证。同时老年手术病人是发生血栓的高危人群,术后早期实施被动下肢运动,可预防截石位术后肢体麻木、血栓形成,有利于康复。②缠绕医用弹力绷带的作用原理:给予下肢一定的外部压力,减少静脉横截面积,降低静脉扩张[7],同时收缩小腿肌肉对血管腔的加压,加快血流速度,减少或驱走静脉血在肢体远端的淤滞和积聚而改善静脉充血,以达到稳定血压的作用。本研究结果显示,弹力绷带组放腿前后血压平稳,无明显变化,这与李华萍等[8]研究的结果相符。同时,弹力绷带的包扎可避免老年病人下肢受凉,起到了保暖的作用,防止冷刺激引起静脉痉挛,预防血栓的形成。

在观察中,发现3组病人放平下肢后心率均出现了代偿性增快,与放腿前比较差异有统计学意义(P<0.05)。原因是由于回心血量减少,心输出量降低,从而直接影响主动脉弓和颈动脉窦压力感受器反射,反射性地兴奋交感神经从而增加血管阻力,心率增快,血压得以维持。但对照组代偿能力不足以纠正血容量的相对不足,出现明显血压下降。

综上所述,减轻老年截石位手术病人血压的波动是非常必要的,且在手术中低血压的发生应该预防重于治疗,其中促进下肢静脉血液回流是可以通过护理措施进行干预的,实施下肢被动运动和应用医用弹力绷带均能有效减少截石位放腿后的血压下降,保障围术期安全,且方便、简单、不增加病人经济负担,有利于康复。

[1] 郜苏英,宋群,李平,等.前列腺电切术患者体位对血流动力学影响及护理[J].中华护理杂志,1994,29(1):30-33.

[2] 陈廖斌,顾洁夫,王华,等.足踝主、被动运动对下肢静脉回流的影响[J].中华骨科杂志,2001,21(3):145-147.

[3] Sun HL,Ling QD,Sun WZ,et al.Lower limb w rapping prevents hy potension,but not hypothermia or shivering,after the introduction of epidural anesthesia fo r cesarean delivery[J].Anesth Analg,2004,99(1):241-244.

[4] 郭继龙,刁文波,汪清容,等.预注麻黄素预防老年硬膜外麻醉截石位放腿时低血压[J].中国临床药理学与治疗学,2003,8(6):673-676.

[5] 赵莹.老年前列腺患者术后主动和被动活动下肢对股静脉血流速度的影响[J].中国医药导报,2007,4(15):33-34.

[6] 陆利萍,谢惠玲,王琼.应用组织粉碎器行钬激光前列腺切除术的手术配合[J].中华护理杂志,2005,40(6):466-467.

[7] 丁晓芳.弹力绷带用于妇科术后预防下肢深静脉栓塞的临床观察[J].护理与康复,2008,7(5):364-365.

[8] 李华萍,杨慧.弹力绷带在截石位摆置方法中的应用[J].现代护理,2007,13(24):2316-2327.

(本文编辑 孙玉梅)

Wang Fang,Zheng Jun,Su Lanruo
(Chinese Medical University,Liaoning 110001 China)

Objective:To probe into the influence of carrying out different nursing intervention measures for elderly patients on their blood pressure and heart rate after undergoing lithotomy position operation in flat lower limb.Methods:A total of 90 elderly patients accepted transurethral resection of prostate(T UPR)were selected and randomly divided into passive exercise group(group A),elastic bandage group(group B)and control group(group C)30 cases each.After operation,all patients were kept single leg slowly in flat,among which,patients of group A were carried out passive lower limb motion.Patients of group B were applied medical elastic bandage.And patients of group C did not carried out any nursing interventions.Then blood pressure and heart rate of all three group patients were recorded right after completing their operation(in lithotomy position),flat single side of the lower limbs,right after flating lower bilateral limbs,1 min,3 min,and 5 min after flating their bilateral lower limbs respectively.Results:Patients of both group A and group B had maintained their blood pressure stable.There were no statistical significant changes in terms of the systolic(SBP)and mean arterial pressure(MAP)between before and after their body position changes(P>0.05).However,both SBP and MAP of patients in control group decreased significantly.Compared with before body position changes and patients of group A and group B,both SBP and MAP of Group C cases were significantly decreased(P<0.05).However,the heart rate of all 3 group patients had increased(P<0.05).Conclusion:Implementation of two nursing interventions including lower limb passive movement and medical elastic bandage can lower blood pressure levels and fluctuations for the elderly patients undergoing lithotomy position.It has some practical significance for preventing hypotension due to body position changes for elderly patients after undergoing lithotomy position operation and ensuring perioperative safety of patients to a certain degree.

elderly patients;transurethral resection of prostate;lithotomy position;body position changes;blood pressure;heart rate;nursing

R473.6

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.22.005

1009-6493(2010)8A-1984-03

王方(1982—),女,安徽省合肥人,护士,研究生在读,从事护理管理研究,学习单位:110001,中国医科大学;郑君、苏兰若(通讯作者)工作单位:110001,中国医科大学附属第一医院。

2010-03-04;

2010-07-21)