高眼压下和正常眼压下青光眼白内障联合手术的效果比较

李长国 李建荣

(新疆石河子市人民医院眼科,新疆 石河子 832000)

青光眼合并白内障是老年人常见的眼病,部分需行青光眼白内障联合术。如需手术,原则上眼压要控制症正常水平,但有部分患者眼压难以达到正常,为了挽救患者残余的视功能,缓解疼痛,避免长期大量用降眼压药物带来的不良反应,在高眼压状态下行青光眼白内障联合手术是必要的。已有高眼压下行小梁切除术成功的报道[1-2],也有在高眼压状态下行青光眼白内障联合手术成功的报道[3]。现将我院在正常眼压下和高眼压下行青光眼白内障联合手术患者的效果和并发症对比分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2001年11月—2006年3月在我院行青光眼白内障联合手术的76例(82眼)。其中正常眼压组55例(61眼),男性23例(26眼),女性 32例(35眼),年龄平均68.8岁,平均就诊时间3.5 d;青光眼类型:原发性开角型青光眼4眼,原发性闭角型青光眼39眼(急性闭角型青光眼25眼、慢性闭角型青光眼14眼),白内障膨胀期继发青光眼18眼。白内障混浊分期:膨胀期20眼(32.79%),成熟期37眼(60.65%),过熟期4眼(6.56%),部分白内障存在并发因素。高眼压组21例(21眼);男性9例(9眼),女性12例(12眼),年龄平均67.1岁;平均就诊时间12.6 d;青光眼类型:原发性闭角型青光眼 17眼(80.95%),其中急性闭角型青光眼13眼(61.9%)、慢性闭角型青光眼4眼(19.05%),白内障膨胀期继发青光眼4眼(19.05%)。白内障混浊分期:膨胀期4眼(19.05%),成熟期17眼(80.95%)。两组的术前视力、初诊眼压和术前眼压见表1。两组初诊眼压无明显差异,两组术前眼压差异有统计学意义(P＜0.05)。术后随访1～12个月,观察视力、眼压、眼底、并发症等情况。

1.2 手术方法 术前正常眼压组有41眼行小切口法青光眼白内障联合手术,有20只眼行超乳法青光眼白内障联合手术;术前高眼压组全部采用小切口法青光眼白内障联合手术;所有病例的手术主刀为同一医师。

小切口法:患者平卧手术台上,常规球后+面神经阻滞麻醉,间断压迫眼球,消毒铺巾,上开睑器,做以穹隆部为基底的结膜瓣,在角膜缘上方偏鼻侧做以角膜缘为基底边长4 mm的三角形巩膜瓣,向前分离到角膜缘内1.5 mm处,穿刺进入前房(对高眼压组的患眼要缓慢放出房水),注入粘弹剂,环形或开罐式撕囊,软核可行水分离核,扩大切口到6 mm,使内口大于外口,活动晶状体核使之进入前房,用晶状体圈匙托出核;如核较大,可碎核后分次娩出或适当扩大切口后娩出。注吸干净晶状体皮质,植入后房型人工晶状体(直径为5.5 mm PMMA人工晶状体)于囊袋内,恢复瞳孔。用咬切器咬除1.5 mm×1.5 mm包括小梁组织在内的角巩膜组织,并行虹膜根部切除,再注吸;三角形巩膜顶点缝合1针,巩膜瓣两侧切口如漏水可加缝1针。结膜瓣内注射抗炎合剂后多能使结膜瓣复位,一般不需缝合。

超声乳化法:方法基本与小切口法相同,巩膜切口3.5 mm晶状体用超声乳化器去除,因植入直径为5.5 mm PMMA人工晶体,植入时要扩大切口到6 mm。超声乳化法主要用于核软、前房不很浅、瞳孔较大、术前眼压正常、角膜内皮损失少、术中环形撕囊完整的患者。

2 结 果

2.1 两组术前、术后视力与眼压比较(表1) 术前正常眼压组:术后视力提高明显;眼压＜10 mmHg 5眼(8.20%),10～21 mmHg 54眼(88.03%),22～30 mmHg 2眼(3.28%),平均14.82±4.21 mm-Hg。与初诊眼压相比下降32.68 mmHg,有显著差异(P＜0.001),与术前相比下降1.03 mmHg,差异无统计学意义(P＞0.05)。术前高眼压组:术后视力有所提高,但不如正常眼压组提高明显。眼压＜10 mmHg 2眼(9.52%),10～21 mmHg 16眼(76.19%),22～30 mmHg 3眼(14.29%),平均15.57±4.38 mmHg,与初诊眼压相比下降40.68 mmHg,有显著差异(P＜0.001),与术前相比下降21 mmHg,有显著差异(P＜0.001)。两组间比较:两组初诊眼压比较,差异无统计学意义(P＞0.05);两组术前眼压比较,有显著差异(P＜0.05);两组术后眼压差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 两组并发症发生率的比较(表2) 全部并发症的发生率术前高眼压组比术前正常眼压组明显增高,术前正常眼压组平均每例患者发生至少1种并发症,术前高眼压组平均每例患者发生至少3种以上并发症,特别是瞳孔散大、视神经萎缩、前房纤维样渗出和角膜水肿,经χ2检验示两组有显著差异;瞳孔散大多无光反射,角膜水肿轻的治疗3～5 d可消退,重的术后10 d逐渐消退。前房少量积血多在5 d内吸收,瞳孔散大固定的患眼多难以恢复;术后检查眼底发现所有术前高眼压组的患眼视盘颜色变淡C/D＞0.7。术前高眼压组有1眼术中出现爆发性脉络膜出血,与该眼高眼压持续3个月以上,用药物难以控制,术前眼压仍在32 mmHg左右有关,此例在穿刺入前房后,虹膜表面即有弥漫性出血,在娩出晶体后,见玻璃体缓慢溢出,出血从周边视网膜逐渐向后极部蔓延,关闭切口后出血自止,术后检查,强光下才有光感,玻璃体内无出血,视网膜周边部弥漫性出血,但未累及视乳头和黄斑,视乳头已苍白。

表1 两组术前、术后视力与眼压比较[眼数(%)]

表2 两组术后并发症发生率比较[眼数(%)]

3 讨 论

3.1 影响术后视力的因素 对既有青光眼又有白内障的患者目前可供选择的手术方式有多种,而白内障又是导致青光眼和眼压难以控制的重要因素[4-5],因此,青光眼白内障联合手术是较常采用的手术方式,目前国内外对此报道[6-7]较多。本研究中,两组患者的术后视力均有提高,但术前正常眼压组提高明显,术前高眼压组视力提高幅度不大,部分患者视力无提高,这种差异除了与手术者的技巧和手术方式有关外,主要与由青光眼发作的次数、高眼压持续的时间、高眼压的程度等有关,还与屈光间质的透明性、有无其他眼底疾病、患者的全身状况等有关;而两组的术后视力提高主要与白内障摘除人工晶体植入有关,高眼压组还与术后眼压下降有关;部分患者视力无提高或提高不明显主要是由于高眼压持续时间太长,视功能已受到严重不可逆的损害,甚至视神经已萎缩所致;本组就有高眼压持续数月才来就诊的患者。有研究[8]表明高眼压持续时间越长,视神经和视功能受到的损伤越严重,特别是眼压高达40 mmHg时,视功能的损害会随着高眼压的持续而明显增加。

3.2 对术后眼压的影响 本研究中两组患者术前眼压有明显差异,但术后眼压无显著差异,说明高眼压下行青白联合术对术后降眼压的效果无明显影响。但术前高眼压组术后眼压仍高的比率明显增大,除了与长期高眼压导致房角全部粘连关闭有关外,还可能与高眼压结膜长期充血导致滤过泡瘢痕形成,滤过功能下降有关。此类患者大多视功能已经很差,视神经已萎缩,手术仅能达到使眼压不再过高、眼痛缓解、减少用降眼压药的目的。

3.3 对并发症的影响 手术并发症的发生除了与手术本身有关外,还与术眼的病情有关,如高眼压持续时间长会导致虹膜萎缩、瞳孔散大固定、角膜内皮减少、视神经萎缩等,这就使术后并发症明显增加,甚至难以避免。而高眼压状态下,眼球炎症加重、充血明显,毛细血管扩张,在切开前房时眼压骤降,毛细血管破裂造成眼内出血[9];本研究术前高眼压组有1例发生爆发性脉络膜出血也说明了这一点。其他并发症发生的概率比正常眼压组也明显增加,特别是角膜水肿的发生概率是术前正常眼压组的5.8倍,说明高眼压对角膜内皮的损害是明显的。但这些并发症经过治疗多能恢复,除视神经萎缩和爆发性脉络膜出血外,手术多不会对视功能造成难以弥补的损害,因此,在药物等不能使持续的高眼压降致正常而导致失明时,采用手术治疗虽然有可能发生严重并发症,但为了挽救患者视功能,可以尽早施行白内障青光眼联合手术[10]。对于持续高眼压不能降至正常的患者,我们建议不要长期用药等待眼压降至正常才手术,应尽早施行白内障青光眼联合手术,这样不但可以避免长期用降眼压药带来的不良反应,还可以避免长期高眼压造成的虹膜进一步萎缩、角膜内皮的损害、视神经萎缩等。当然,手术时细心操作,注意保护角膜内皮和虹膜,尽量用低能量超声乳化,或冷冻超声等也是减少角膜水肿、前房渗出等并发症的重要因素。杜建英等[11]报道,手术时灌注液中加入低分子肝素也可以减少白内障青光眼联合手术的术后炎性反应,值得借鉴。但早期预防,青光眼发作时及时就诊,尽快控制眼压防止视神经萎缩仍最为重要性。

1 黄圣松,余敏斌,方敏,等.原发性急性闭角型青光眼高眼压下的小梁切除术[J].中国实用眼科杂志,2004,22(11):885-888.

2 罗涣涣.高眼压状态下的小梁切除术[J].眼外伤职业眼病杂志,2004,24(4):467.

3 廖燕,陈超丽,崔红,等.闭角性青光眼高眼压下的超声乳化白内障吸出术[J].江西医学院学报,2005,45(3):140-141.

4 Marchini G , Pagliarusu sco A , Toscano A , et al.Ul trasoundbiomic-roscopi can dconven tional ult rasonographic study of ocular dimen-sions in primary angle-closu re glaucoma [ J] .Ophthalmology , 1998 , 105(10):2091-2098 .

5 葛坚,郭彦,刘奕志,等.超声乳化白内障吸除术治疗闭角型青光眼的初步临床观察[J].中华眼科杂志,2001,37(5):355-358.

6 陈惠怡,葛坚.260例青光眼白内障联合手术临床分析[J].眼科学报,2000,16(2):102-105.

7 梁敦,何伟,吕品.小梁切除联合超声乳化加人工晶体植入临床观察[J].眼科,2001,10(3):158-159.

8 余敏斌,周鄂生.原发性急性闭角型青光眼高眼压水平及持续时间对视力影响[J].中国实用眼科杂志,1997,15(5):288-290.

9 周文炳.李美玉.青光眼研究进展[M].青岛:青岛海洋出版社,1993:211.

10 周文炳.临床青光眼[M].北京:人民卫生出版社,1982:191.

11 杜建英,王晓玲,赵吉飞,等.低分子肝素预防青光眼并白内障三联术后炎症反应[J].国际眼科杂志,2008,11(11):2332-2333.