III型胶原肾小球病一例

卜泉东 匡素青

(1.山东省青岛大学医学院 山东青岛 266031; 2.山东省胶州市人民医院 山东胶州 266300)

Ⅲ型胶原肾小球病(collagen type III glomerulonephropathy),又名胶原纤维性肾小球病(collagenofibrotic glomerulopathy),是一种罕见的疾病,由日本学者Arakawa1979年首先报道。该病临床表现为大量蛋白尿或肾病综合征、高血压、进行性肾功能衰竭,其病理特点为肾小球内大量III型胶原沉积于肾小球基底膜和系膜区[1～2]。迄今国内外包括日本、法国、意大利、加拿大、美国、中国等累计报道30余例[3],为提高对本病的认识,现报告1例。

1 临床资料

患者女性,29岁,因尿检异常伴血压升高3个月,于2009年6月8日入院。患者2009年3月因眼睑浮肿,查尿蛋白0.94g/24h,伴血压升高,140/100mmHg,予雷公藤多甙60mg/d及贝那普利10mg/ d口服,6月复查尿蛋白定量0.64g/24h,血肌酐1.11mg/dL。既往体健,否认肾病家族史。体检：Bp 140/100mmHg,心肺腹检查均正常,双下肢无水肿,指甲和骸骨无异常。实验室检查：尿蛋白定量0.77g/24h,尿沉渣红细胞10万/mL、多形型;尿NAG酶 16.5U/g·Cr,RBP 0.13mg/L,尿渗量750mosm/kg·H2O。Hb 10.6g/dL,白细胞及血小板计数均正常,血白蛋白37.5g/L,球蛋白24.1g/L,总胆固醇5.73mmol/L,甘油三酯2.25mmol/L,CystatinC 1.44mg/L,BUN 12.0mg/dL,Scr 0.81mg/dL。ANA阳性1∶64,其余各自身抗体、补体均阴性。双肾B超：LK/RK：105/100mm,皮质回声不清,结构清楚;胸片、肝胆胰脾超声、心电图、甲状腺超声未见异常。

2009年6月12日行肾活检,光镜示20个正切体积增大的肾小球,大量HE、PAS淡染、嗜亮绿的物质沉积于系膜区及外周袢内皮下,致小球废弃,偶见透明滴,囊壁增厚分层。小灶性泡沫细胞。入球小动脉全层透明变性。见图1、图2。免疫荧光：IgM++弥漫分布,C3++、C4++、C1q+,节段分布,呈颗粒状沉积于血管袢。κ、λ链染色、Fibronectin、肾组织刚果红染色阴性。电镜下观察1个肾小球,小球系膜区明显增宽,其中大量含脂质、不均质的物质,高倍镜下观察其中为大量有明暗带、束状分布的纤维,直径约42～70nm。肾小球毛细血管袢开放差。肾小球足细胞病变包括节段足突融合,少量微绒毛化等。见图3、图4。胶原染色：胶原I染色阴性;胶原III++沿毛细血管袢弥漫沉积,见图5。

2 治疗方法和结果

诊断为III型胶原肾小球病。患者一般情况良好,治疗给予ARB、铁剂、虫草制剂等保肾药物。2010年1月随访：血压：114/90mmHg,尿 蛋 白 定 量 0.38g/24h,Hb 10.6g/dL,血CystatinC：1.41mg/L,尿素：18.8mg/dL,肌酐：1.21mg/dL,尿酸：472umol/L,血肌酐升高,继续降压及保肾治疗。

3 讨论

III型胶原肾小球病由超微结构发现胶原纤维,经免疫荧光染色判定为Ⅲ型胶原而命名[1～2]。1979年Arakawa等[4]首先报告2例患者,其肾小球内存在胶原纤维,而无指甲-髌骨综合征的临床表现。1990年Ikeda等[5]采用免疫组化的方法首先证实肾小球内沉积的胶原为Ⅲ型胶原。1996年有人建议用“Ⅲ型胶原肾小球病”这一名称,现已被普遍接受。

发病机制：尚不明确。多数学者认为肾小球内沉积的III型胶原由系膜细胞合成所致。有部分病例有明确的家族史[6～9],提示本病可能呈常染色体隐性遗传,然而该病多发生于成年人,与一般的遗传性肾小球疾病不符。也有人认为本病是一种由于III型胶原代谢异常所引起的全身性疾病[10]。

临床表现：发病年龄从3个月～72岁,无明确性别差异。临床常表现为水肿合并肾病性或肾炎性蛋白尿,蛋白尿可持续存在,也可间歇性发生。多数患者出现高血压,肾功能进行性减退,有的患者3年内即进展为终末期肾衰。部分患者存在持续性贫血,伴中度网红增加和结合珠蛋白降低,但Coomb试验阴性,血小板和白细胞正常[11～13]。III型胶原肾小球病可合并肾外改变;如同时出现溶血尿毒症综合征(HUS)和肺部病变;持续低补体血症伴H因子的完全缺乏,耳聋及肝窦周围纤维化[12,14～16]。本例患者未发现肾外表现。

组织形态学特点：光镜、电镜和免疫组织化学方面都有特殊的病理改变[1～13]。光镜下肾小球体积增大,毛细血管基底膜弥漫性增厚,可见双轨征形成,系膜区明显增宽,系膜细胞一般无增生。基底膜内和系膜区大量弱PAS阳性物质沉积,使毛细血管腔受压闭塞(图1、图2)。免疫荧光无特征性表现。电镜可见大量的胶原纤维在增厚的基底膜内疏松层和增宽的系膜区弥漫沉积,呈束状分布,纤维直径40～100nm,周期性横纹间隔60nm(图3、图4)。本病的电镜所见具有诊断意义。免疫组织化学显示,这些胶原纤维是单一的Ⅲ型胶原(图5)。

诊断及鉴别诊断：有文献认为检测血清胶原Ⅲ前肽可作为诊断胶原Ⅲ肾病的非创伤性指标[4,7],但至今公认的肾活检病理检查仍是诊断本病的唯一手段。

胶原纤维在GBM沉积亦可见于指甲-髌骨综合征(nail-patella syndrome,NPS),应注意与III型胶原肾小球病相鉴别。前者为一常染色体显性遗传性疾病,儿童多见,临床亦表现蛋白尿、高血压、肾功能衰竭,但所有患者均同时伴有指甲、骨发育不良和畸形[18]。而迄今报道的III型胶原肾小球病患者无一例发现指甲和骨骼病变,此为两者最主要的鉴别点。此外NPS沉积胶原纤维I,III和IV型混杂存在,且主要沉积于肾小球毛细血管基底膜内,特别是基底膜致密层中[6,9]。

图1 肾小球体积增大,外周袢分层,大量PAS淡染物质沉积于系膜区及外周袢内皮下(PAS×400)

图2 肾小球外周袢弥漫分层,大量嗜亮绿的物质沉积于系膜区及外周袢内皮下(PASM×400)

图3 毛细血管袢内皮下增宽的系膜区大量有明暗带、束状分布的纤维(箭头所指)(EM)

图4 毛细血管袢内皮下增宽的系膜区大量有明暗带、束状分布的纤维(箭头所指)(EM)

图5 胶原III++沿毛细血管袢弥漫沉积(IF×400)

治疗及预后：尚无有效的治疗方法,主要是对症治疗。多数患者肾功能呈缓慢减退,预后不佳。

本病发病罕见,无临床特异性表现,对本病的认识还较肤浅,极易造成漏诊或误诊。对临床大量蛋白尿或肾病综合征、高血压、进行性肾功能衰竭的患者,且莫将注意力都集中在对症治疗上,应及早肾活检,明确诊断,判断预后。

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