急性心肌梗死伴完全性左束支传导阻滞24例分析

李星阳

(广西崇左市人民医院心内科 广西崇左 532200)

对我院2002年1月至2009年12月共诊治的AMI伴CLBBB24例分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例如24例,其中男20例,女4例。年龄62～83岁,其中60～70岁4例,70岁以上20例,24例急性AMI伴CLBBB患者临床资料见表1。

1.2 诊断标准

根据临床表现、心电图动态观察、心肌坏死标志物检查符合AMI的诊断标准[1]。CLBBB心电图诊断标准参照黄宛主编的《临床心电图学》[2],并排除既往心电图有CLBBB的表现。

1.3 治疗方法

入院后均给予硝酸酯类、抗凝、抑制血小板聚集、调酯、β受体阻滞剂等治疗,有溶栓指征者给予静脉溶栓。

2 结果(表2)

24例患者中18例抢救成功,6例死亡。

3 讨论

AMI是临床上常见病、多发病发病有逐年增加的趋势,其特点是病情危重,来势凶险,死亡率高。随着人们对心肌梗死的认识以及诊治水平的提高,急性期住院病死率由过去的30%左右降至4%[3]。死亡多发生在第1周内,尤其在数小时内,发生严重心律失常、休克或心力衰竭，其中最容易发生心律失常,发生率达75%～95%,多发生在24h内,急性心肌梗死并发心律失常中以室性心律失常最为常见,AMI伴CLBBB远较其它分枝为少,有人[4]报告发生率为0.9%,较右束支传导阻滞的发生率明显减少,而且多发生在前壁,原因是前壁供血主要来源于左前降支,而冠心病合并CLBBB已有研究[5～6]提示与左前降支可能有关。前壁心梗合并CLBBB约占领2.5%～4%,CLBBB在心肌梗死前已经存在占85%～90%,较少发展为完全性房室传导阻滞[7]。心电图上诊断有一定困难,因为此时除极向量已发生,发生CLBBB时心肌梗死心电图可被掩盖,Q波或某些导联的ST-T变化来诊断时受到一定限制。因此根据ST-T有规律的演变外,还应多结合临床及实验室心肌酶学测定,血肌钙蛋白等帮助诊断。另外从表1可知AMI合并CLBBB多发生年龄在>70岁、合并有高血压、糖尿病、高血脂、COPD、吸烟史的患者，易伴发心力衰竭或心源性休克。

表1 24例急性AMI伴CLBBB患者临床资料

从表2可见AMI伴CLBBB死亡率较高达25%,有人报道[8]:AMI伴CLBBB的7病例中有5例死亡,2例抢救成功,死亡率高达71.4%。有人认为[9]AMI患者具有以下任何一项者可被确定为高危者:(1)年龄>70岁;(2)前壁MI;(3)2个以上部位;(4)伴有血液动力学不稳定如低血压,窦性心动过速、严重心律失常、快速心房颤动,肺水肿或严重心律失常等;(5)左右源于束支传导阻滞急性心肌梗死者;(6)既往有急性心肌梗死者;(7)合并有糖尿病和未控制的高血压。由此可见AMI合并CLBBB本身属于高危者,如同时再合并有其它的高危因素,那危险性更高,所以死亡率高。不接受溶栓治疗预后差,这与闭塞的血管没有及早再通,心肌得不到再灌注有关。另外与CLBBB出现的时间有关,本组死亡的例病人中有2例发生入院后2～6h才发生,笔者考虑死亡原因与以下因素有关:(1)梗死范围延展;(2)心室重构,泵功能衰竭;(3)侧枝循环未能及时建立;(4)相关危险因素高血压糖尿病等未能控制。

AMI伴CLBBB者,预后不良,死亡率高,故要高度重视,及时处理,有介入条件的医院在发病12h时间者如无禁忌证应尽早行介入手术如行支架置入术,或行冠状动脉搭桥术。基层医院无介入条件有溶栓治疗条件在12h时间内行溶栓治疗,而且越早越好,目的是及早再通闭塞的血管使心肌得到再灌注,挽救濒死的心肌或缩小心肌梗死的范围等。同时要注意处理好每一个环节,包括休息、吸氧、保持大小便通畅、抗休克、镇静等，并做好各种抢救措施,提高抢救成功率,降低死亡率。

表2 6例死亡病人相关临床资料

[1]许俊堂,胡大一.心肌标志物与急性冠脉综合征[J].全国心血管实验室诊断专题研讨会论文汇编,2007,13.

[2]黄宛.临床心电图学[M].第5版.北京:人民卫生出版发社,1998:458～462.

[3]叶任高,陆再英.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版发社,2008:296～297.

[4]夏宏器,邓开伯.心律失常临床诊治手册[M].安徽:科学技术出版社,2005,9:507.

[5]高阳,姚奚娟,戎卫海,等.慢性完全性左束支传导阻滞与冠状动脉病变部位之间的关系[J].临床医药实践杂志,2006,15:573.

[6]Tameen Hamood Mohammed Alshami,欧 阳 茂,扬 侃,等.完全性左束支传导阻滞患者的临床和冠状动脉造影分析[J].湖南师范大学学报(医学版),2007,4(1):47～48.

[7][中]陈国伟]，[美]郑宗锷.现代心脏内科学[M].湖南:科学技术出版社,2002,2:1070.

[8]马秀祯.急性心肌梗死伴左束支传导阻滞个例分析及护理体会[J].中国实用医药,2009,4(25):205.

[9]陈灏珠,林果为.实用内科学[M].北京:人民卫生出版发社,2009,13:1513.