64层CT仿真内窥镜及其它后处理对肠道病变的价值

苏雪娟 ，葛英辉 ，武明辉 ，郭 濴 ，马 波 ，梁宝松

（1.郑州大学第一附属医院放射科，河南 郑州 450052；2.河南省人民医院放射科，河南 郑州 450003）

肠道疾病的症状和体征往往不具特异性，临床易误诊、漏诊。肠镜无疑是其诊断的金标准，但仍因其有创性和存在着检查盲区而受到一定限制。有些肠道疾病，虽经各种检查仍然不能明确诊断。近年来，伴随多层螺旋CT（MSCT）出现的仿真内窥镜技术（CTVE）对肠道病变的诊断愈来愈显示出其优越性，但文献介绍和相关报道并不多。本文对75例临床怀疑肠道疾病的病人运用充气法64排CT增强扫描进行检查，以探讨CTVE及其后处理技术对肠道病变的诊断价值。

1 材料和方法

1.1 一般资料

2007年8月～2009年8月75例患者行肠道充气64层CT检查。其中女27例，男48例；年龄14～86岁，中位年龄53岁。病人来源：①不明原因的消化道出血35例；②腹痛、腹泻、呕吐等腹部不适者33例；③各种原因导致肠镜不能插入者2例；④病人不能耐受或不愿进行肠镜检查者5例。主要临床症状为腹痛、腹泻、间断便血或黑便、大便干结、乏力、消瘦等。15例病人经手术病理确诊，14例病人经内镜或穿刺活检病理确诊，其余病人经临床综合诊断、治疗和随访半年以上确诊。

1.2 检查方法

检查当日早晨空腹、禁食、禁水，清洁肠道，检查前肌肉注射654-2 10～20mg，口服产气粉4～6g使气体由胃进入十二指肠及上段空肠，采用可控性JS-818电脑遥控灌肠整复仪做肛管注气，充气量以患者最大耐受性为准。所有病例均采用64层螺旋CT机（Light speed VCT，GE）扫描，120kV，80～100mAs，层厚0.625mm，扫描范围从膈顶至盆底。常规行平扫（仰卧位）加双期增强扫描，对比剂为碘海醇，浓度350mgI/ml，注射速率5ml/s。延迟25～30s行仰卧位动脉期扫描，然后行俯卧位扫描（延迟约80～120s），必要时加做右侧卧或左侧卧位扫描，以避免因肠气充盈不均造成的假象。

1.3 图像分析

所得数据传入ADW 4.4工作站，分别进行容积再现（VR）、CTVE、多层面重组（MPR）、肠道全景展平显示（VD）、最大密度投影（MIP）等后处理方法进行重建，以获得多方位、多平面剖面显示图像。具体分析步骤：①首先在VR上观察结肠的走行，观察有无肠腔轮廓不规则、肠腔狭窄等。②利用CTVE技术观察肠腔内表面及形态改变，特别应注意黏膜面的细微改变，观察有无溃疡及突起性改变。可同时在VD上对展开的肠段进行总体观察。③在MPR上进行冠状位、矢状位及任意斜位重建，观察病变的部位、大小、向腔内、腔外生长的情况、有无周围浸润及淋巴结转移情况。④MIP上调节不同方位及层厚观察病变的血供情况，观察有无异常供血、血管畸形及血栓形成等，还可与VR转换观察。必要时在Autoselect面板中，点击Small Vessels和Add按钮，清除源图像后在2D图像上加出血管。每例病人均须多种后处理技术相结合做出CT诊断，并将CT诊断结果与手术、病理及临床综合诊断结果进行对照，分析评价64层CTVE及其后处理技术对肠道病变的诊断价值。

2 结果

75例受检病人中，经手术病理、内镜下活检或随访综合诊断，证实有24例为小肠病变，包括小肠肿瘤15例，Crohn病1例，粘连性肠梗阻3例，小肠炎性病变5例；22例为大肠病变，包括大肠肿瘤11例，大肠炎性病变、憩室等11例；肠系膜静脉血栓形成3例；26例未见器质性病变。64层CT结果：检出病变45例，未见异常30例，其中漏诊5例，假阳性1例。漏诊的5例包括：小肠黏膜面直径约0.5cm的错构瘤1例，回肠末端溃疡1例，不全性肠梗阻1例，结肠憩室2例。假阳性1例系肠道粪便影误诊为息肉。经与临床综合诊断对照，64层CT诊断肠道病变的敏感度为89.9%，特异度为96.2%，阳性预测值97.8%，阴性预测值83.3%，准确度92%。64层CT病变检出情况与临床对照见表1。

64层CT检出的44例阳性病人的病变类型和CT所见：①大肠肿瘤11例。其中腺癌9例，MPR显示病变侵犯肠段10～60mm不等，肠壁不规则增厚，最厚达15mm。CTVE上6例腺癌表现为不规则的、菜花状的肿块 （其中有2例表面可见溃疡面），3例腺癌表现为息肉样突起；VD显示病变更为直观；VR上6例可见肠壁破坏、边缘不整齐、肠腔不同程度狭窄；MIP上有5例可见丰富的供血血管。大肠间质瘤2例 （其中1例合并结-结型肠套叠），CTVE上2例均表现为光滑的圆形肿块，轴位像显示肿瘤强化明显，边缘清晰。

表1 64层CT病变检出情况与临床对照（例）

②小肠肿瘤15例。其中恶性8例，包括腺癌2例，淋巴瘤3例，高度危险间质瘤2例，另1例恶性肿瘤位于十二指肠降段，为胰头癌直接浸润所致。CTVE上8例均表现为肠腔局部狭窄，可见不规则结节状隆起；MPR上表现为肠壁不规则增厚，可见软组织密度肿块影，其中3例向周围浸润，与邻近肠壁分界不清，肠间隙模糊，增强扫描肿块有明显不均匀强化，3例淋巴瘤病人中有1例可见肠系膜淋巴结肿大。小肠良性病变7例，包括低度危险间质瘤3例，血管瘤2例，十二指肠Brunner腺腺瘤1例，脂肪瘤1例。7例良性肿瘤病人CTVE与MPR均表现为边缘光滑、清晰的肿块或结节样突起。

③Crohn病1例，病变位于回肠末段，CTVE表现为典型的凹凸不平的卵石样改变，MPR仅显示为回肠末段肠壁的不均匀增厚。

④其它17例CT检出的阳性病变包括小肠炎性病变3例，阑尾脓肿1例，大肠息肉6例，溃疡性结肠炎2例，粘连性肠梗阻2例，肠系膜上静脉血栓形成3例。

3 讨论

图1 回肠肠壁混合性血管瘤伴出血、坏死。轴位、冠状位：肿块位于左下腹回肠，有明显不均匀强化，肠壁增厚。Figure 1. Mixed hemangioma with hemorrhage and necrosis of the ileal wall.Axial and coronal view,a mass located in the left lower abdomen,obvious inhomogeneously enhanced with bowel wall thickening.

不明原因的消化道出血、腹痛、腹泻是临床常见的问题，由于病人非特异性的症状和体征，临床易误诊、漏诊，尤其是小肠疾病的诊断，长期以来一直是消化道检查的盲区，传统的胃肠道和内镜检查单纯地观察消化道腔内结构，尚不能很好显示肠壁和腔外结构，但是，很多肠道疾病不仅局限于腔内而且向腔外发展，邻近组织结构的变化对于肠道疾病的诊断也提供了许多有价值信息。近年来，随着螺旋CT技术和计算机水平的不断深入发展，CT对胃癌和结肠癌的术前评价和结肠息肉的随访评价已广为消化科医生所应用[1]，同时由于MSCT检查时间短，重建技术软件开发，尤其是MPR和MIP重建技术在肠道病变的应用使其在分析小肠疾病的病因和部位方面取得越来越准确的诊断[2]，特别是64层CT强大的后处理功能，必将为肠道疾病的诊断提供重要的临床价值。

3.1 64层CT用于肠道病变扫描的优势

基于各向同性扫描的MPR：64层CT的最大优势就是大范围的各向同性扫描。64层CT的球管消耗与层厚已经没有关系，所以实际上它正常扫描基本上就是各向同性。如果不去利用，就等于没有发挥64层MSCT优势[3]。这种优势就是可以用后处理方式获得CT直接扫描几乎不可能获得的冠状、矢状和任意角度斜位图像，而且这些图像的质量（空间分辨率和密度分辨率）与直接扫描的图像完全一致，可以三维显示病变器官的解剖关系，摆脱了以往CT只能横轴位观察解剖的局限，为疾病诊断提供更多的解剖和病理信息。在腹部扫描中，冠状MPR断层较横断层更容易辨认结肠的走向以及结肠袋，更容易与小肠鉴别，还可以明确分清横断图像上难以分辨的软组织密度部分是肠腔肿瘤还是部分容积效应造成的假象，能更清晰地显示病灶的细微结构，全方位、多角度地观察病变，更直观的显示病变的大小、形态及内部结构，对于恶性肿瘤的浸润、大血管的受累情况和淋巴结转移有较全面的判定。

64层螺旋CT可以在肠系膜血管充盈高峰期完成整个腹部的扫描，高质量的亚毫米薄层扫描可以清晰显示肿瘤的血供情况以及供血和引流血管、肿瘤染色等，对肠系膜血管血栓形成和血管畸形的诊断具有独特优势，可与DSA的图像相媲美甚至略胜一筹，无论对病变的部位、范围和原因，都能做出正确诊断。对于肠道增强扫描，动脉期的价值在于显示富血供肿瘤及通过CTA显示肿瘤供血动脉，肝门脉期图像更有利于显示肠壁病变的强化。我们采用延迟25～30s开始动脉期扫描，可同时显示肿瘤血供情况及强化程度。

3.2 肠道64层CT扫描方法和后处理技术

对比剂的选择及引入：理论上高密度的碘造影剂和低密度的气体都可被选用，但用气体（空气）充盈胃肠道是最方便、易得和可操作性强的CTVE造影剂[4]。而且阳性对比剂易与增强时强化的肠管呈等密度，不利于肠壁结构显示，不利于评估肠壁血运。若占位性病灶有强化则病灶与肠腔内对比剂之间密度差小，同样不利于显示占位性病灶[5]，而气体对比剂与强化的病灶有良好的对比，则易于观察肠壁结构和血运。尤其对于小肠，小肠肠段行程迂曲，管腔相对狭小，液体对比剂常不易使肠腔充盈满意[6]，而用充气的方法易使肠腔充盈良好，同时气体易排出，随体位流动性好，检查中可按需要随意调整部分肠段的充气和扩张状况，病人的舒适度好，显示病变较充分。该方法检查成功的关键是将气体引入肠腔，使肠腔充分扩张。我们采用口服产气粉结合肛管注气的方法使气体进入肠道，操作简单，患者易于接受，且造影效果明显提高。扫描前肠道准备要充分，给予适量的平滑肌松弛剂，减缓小肠的蠕动及肠液分泌，肠腔内容物及分泌的肠液能够形成隆起性病灶的假象或淹没小的病变造成漏诊。为减少肠液的影响，应采取多体位扫描，灌注充足的气体，使小肠充分扩张，减少肠道收缩造成小肠壁增厚假象，同时避免因肠管收缩而造成收缩段肠管观察失败[7]。

后处理技术：对病变显示主要在水平断面和多方位重建图像上观察。重建技术主要包括：VR、MPR、CTVE、VD，对血管病变的显示则主要采用MIP和VR等后处理技术。MPR能直接显示肠壁组织，肠腔充气扩张时正常肠壁厚度仅1mm，还能多方位地对被检肠段进行冠状位及不同斜位的整体观察，对显示病变全貌有利[8]。虽然MPR能够良好地显示病变的部位、大小、向腔内、腔外生长的情况、有无周围浸润及淋巴结转移情况，但对于黏膜面的细微病变显示不如CTVE，本组1例溃疡病变、1例结肠多发小息肉CTVE显示良好，MPR未能做出明确诊断；1例Crohn病CTVE表现为肠腔内呈典型的凹凸不平卵石样改变，MPR则表现为肠壁不规则稍增厚。CTVE技术辅以人工伪彩功能可获得类似内窥镜效果，与电子肠镜相比，CTVE不存在检查深度的局限，也不存在入路问题，可从高度狭窄的远端连续、整体多视角地观察病变，对肠腔内表面及形态改变显示良好。但对于肠腔内弥漫性病变及黏膜下占位性病变CTVE诊断准确性低。结肠VR可观察整个结肠的走行，但只有当病变为恶性且累及浆膜层时，才可以发现肠腔轮廓不规则、肠腔狭窄。VD可以同时展开整个结肠黏膜，直观、形象，但在评价扭曲的结肠时由于无法展开结肠黏膜而受到一定限制。总之，64层CT不同成像方法对胃肠道形态和病变的显示能力有较明显差异，只有多种重组技术相结合方能多角度、更全面的显示病变形态、范围及周围结构，为疾病的诊断提供更为重要的信息，为恶性肿瘤提供更佳的术前评价。

3.3 肠道病变几种检查方法的比较

内镜检查无疑为肠道疾病检查的“金标准”。胃镜可检出十二指肠降段病变，但对其远段则无法观察。普通推进式小肠镜经口途径者，一般只能观察到空肠上段，而且对检查技术要求高，病人有时难以接受。双气囊小肠镜虽然理论上可以通过上下进镜方式的结合基本完成对整个小肠的检查，但因耗时太长及受患者耐受性的影响，其临床应用受到一定限制。结肠镜有时不能完全抵达回盲部，观察时也存有盲区，在肿瘤、炎症引起肠道狭窄的情况下致使结肠镜不能通过，国外文献报道肠镜不能抵达回盲部可达20%左右，这也提示结肠镜检查应和其他检查相结合。近年来胶囊内镜（CE）作为一种全新的肠道直视性检查手段，目前国内外的研究均显示其对小肠疾病具有良好的诊断能力。CE能显示小肠黏膜面的血管畸形、炎症溃疡、息肉和寄生虫等病变，也能发现一些腔内肿瘤性病变，但由于受到本身技术特点的限制，往往无法观察到整个肿瘤的形态和肠外的情况，对检出肿瘤的性质难以确定。尤其是小肠狭窄的受检者有诱发严重并发症的可能，甚至有人认为小肠肿瘤是胶囊内镜检查的相对禁忌证[9]。

X 线、超声、CT、MRI、ECT 等是诊断肠道疾病的重要手段。尤其是64层CT亚毫米薄层扫描，便捷、安全、无创，一次扫描就可获得高质量的MPR图像及逼真的内窥镜效果，能明显提高检出率，不仅可以发现肿瘤的不同形态，与腔外结构的关系，大致确定病变性质，还可以显示肿瘤周围腹腔的状况及有无转移，对肿瘤分期和治疗方案的选择有重要意义。与CE相比，虽然可能会漏诊一些局限性的黏膜病变，但是当怀疑有肠梗阻而无法使用CE时，64层CT多体位增强扫描则可以发挥其优越性，可以同时显示肠道及肠壁以外的病变。

64层CT扫描快速，定位准确，CTVE及MPR技术可以全方位多角度的直观显示病变范围及周围结构与器官情况，对肠道病变的诊断和鉴别诊断具有较高的临床价值。尤其对于黏膜下肿瘤的诊断，64层CT具有小肠镜无可比拟的优点，尤其适合于因器质性病变而不能充分扩张肠段的检查，适合于不能耐受纤维内窥镜检查及纤维内窥镜不能通过或筛查者。

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