肾脏囊性占位的MSCT表现与Bosniak分级的临床应用

专庆春，吕永革，王建华，赵志清，杨茂洪，侯 瑜，罗帝林，许朝璇

（广州医学院附属深圳沙井医院放射科，广东 深圳 518104）

肾脏囊性占位（Cystic renal mass,CRM）是临床较为常见的一类肾脏疾病。目前对肾脏囊性占位病变的影像检查手段很多，常用于临床的有X线、超声、CT及MRI。近几年随着螺旋CT技术的不断发展与完善，螺旋CT对发现肾脏囊性占位病变的内部影像信息（囊壁、壁结节、囊腔、分隔、钙化及强化程度等）有很大提高，对于Bosniak分级的准确性提供有力依据，给予临床简单可行的处理意见。然而，在Bosniak分级系统中Ⅱ级、ⅡF级与Ⅲ级在大体形态及影像特征上存在一定重叠，给分级和诊断带来困难。本文旨在讨论肾脏囊性占位病变的MSCT影像特征与Bosniak分级的临床应用价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集我院2006年1月～2009年9月经B超穿刺活检或手术病理证实的CRM患者32例，所有患者行CT平扫加增强检查提示CRM且手术确诊囊性成分占肿块比例＞1/2。男20例，女12例，年龄2～72岁，平均45岁。29例单肾单发病灶，3例双肾多发病灶。腰痛或腰部不适14例，腹部包块4例，发热3例，肉眼血尿3例，8例无明显症状。

1.2 检查方法

采用Toshiba Aquilion 4层螺旋CT扫描机，扫描条件：管电压 120kV，管电流350mA，层厚3.0mm，螺距为 3.5，重建层厚5.0mm，间隔5.0mm。

被检者扫描前30min常规口服纯净水800～1000ml充盈胃肠道，先平扫后增强扫描，扫描范围覆盖双肾全部及肾周脂肪组织，扫描期间叮嘱被检查者屏气。增强扫描静脉注入优维显（300mg/ml）80～100ml，注射流率 3.5ml/s，注射后 25～30s开始螺旋扫描，获取肾皮髓质期横轴位图像，60～70s获取肾实质期图像，120s获取排泄期图像，扫描结束后并在工作站重建获得冠状位、矢状位MPR图像。

1.3 Bosniak分级

由两位高年资放射科医生对32例CRM患者的MSCT表现进行观察分析，详细记录肾脏囊性肿块的形态大小、密度、囊壁厚度、壁结节、分隔厚度、多房与单房、伴随钙化情况及囊壁、分隔或实性部分的强化程度。根据Bosniak分级系统[1]Ⅰ级、Ⅱ级、ⅡF级、Ⅲ级及Ⅳ级的诊断标准进行分级。完成Bosniak分级后并与病理结果对照。

2 结果

2.1 CRM的MSCT表现

CRM病灶大多数呈圆形或椭圆形，最大者8.5cm×10.2cm，最小者1.0cm×1.3cm；平扫病灶呈低密度者16例（CT值<20HU），高密度者6例（CT值>20HU），混杂密度者10例；囊壁增厚（囊壁厚度>1mm）14例（14/32，43.7%）；壁结节 3例（3/32，9%）；多房及分隔 8 例（8/32，25%），其中厚分隔（厚度>1mm）6例；囊壁或分隔处伴随点状、条状、斑块状或不规则形钙化6例（6/32，18.7%）；囊壁、壁结节、分隔或实性部分出现不同程度强化16例（16/32，50%）。

2.2 Bosniak诊断分级与病理对照

BosniakⅠ级10例均为单纯性肾囊肿，囊壁菲薄无强化，边界清晰，没有分隔、钙化和实性成分，囊液为水样密度且无强化。Ⅱ级6例，1例为出血性肾囊肿，3例为感染性肾囊肿，其中1例可见细发丝样间隔，囊壁见点状钙化，病灶直径均＜3cm，CT值>20HU，边界清晰且无强化，1例为先天性肾积水，1例为重复肾并积水。ⅡF级4例，2例为感染性肾囊肿，囊壁轻度增厚，边界清晰且有可察觉的强化，1例为多房囊性肾瘤（图1），可见多房及较多细小分隔，囊壁及分隔光滑且轻度强化，肾实质期延迟强化，病灶疝向肾盂，边缘可见点状钙化，1例为肾囊肿恶变，囊肿边界清晰，囊壁薄且见轻度强化，伴随斑块状钙化，1年后复查囊壁局限增厚且强化。Ⅲ级5例，1例肾结核（图2），多个厚壁脓腔形成，壁环形轻度强化，1例囊性肾错构瘤（图3），不规则囊壁且轻度强化，可见粗大血管影及条状钙化，1例肾脓肿，厚壁环形强化，1例乳突状肾细胞癌（图4），囊壁局限增厚且强化，1例囊性肾细胞癌，囊壁局限增厚且轻度强化及欠均匀分隔。Ⅳ级7例，5例肾透明细胞癌 （图5），1例乳突状肾细胞癌，1例囊性肾母细胞瘤，均表现为囊壁和/或分隔不均匀增厚、和/或壁结节以及实性成分强化，其中2例肾透明细胞癌实性成分中见不规则形钙化。

BosniakⅠ级10例均为良性；Ⅱ级6例均为良性；ⅡF级4例（3例良性，1例恶性）；Ⅲ级 5 例（3例良性，2 例恶性）；Ⅳ级7例均为恶性。

3 讨论

3.1 CRM的范畴与分类

CRM是以囊性成分为主的一系列肾脏病变，囊性成分比例大于病变组织的一半以上。目前，CRM分以下4类[2]：①发育异常：囊性发育异常，先天性肾积水，多囊肾病；②非肿瘤性病变：单纯性肾囊肿，复杂性肾囊肿（外伤性、感染性等），血管性囊肿（动脉瘤、静脉曲张）；③良性肿瘤：多房囊性肾瘤，囊性错构瘤；④恶性肿瘤：肾母细胞瘤（囊肿型），多房囊性肾细胞癌，囊性透明细胞肉瘤，肾透明细胞癌囊性变，乳突状肾细胞癌（囊腺癌型），肾囊肿恶变。本组资料中有部分病例未收集到。

3.2 MSCT影像特征

3.2.1 形态大小及密度

CRM病灶大多数呈圆形或椭圆形，少许呈不规则形，边缘分叶，位于肾实质内或突出肾轮廓外，大小不等，最小直径可＜5mm；平扫病灶CT值<20HU为低密度，CT值>20HU为高密度；低密度囊性肿块壁薄光整、均质，无强化，一般为单纯性囊肿，不难鉴别，本组有10例，还可出现于囊性发育异常、先天性肾积水等疾病，鉴别需结合临床病史；高密度均质囊性肿块由于合并囊内出血、蛋白质成分或胶体，CT值可高达60～70HU，主要为复杂性囊肿[2]，本组6例均经穿刺活检或手术证实；混杂密度囊性肿块由于液化、坏死及脂肪、血管等多种成分存在，常见于肿瘤性病变，本组中1例为良性肿瘤（图3），平扫为囊实性混杂密度肿块，增强可见不规则囊壁及实性成分轻度强化，其间可见一条增粗迂曲血管影，手术证实为血管平滑肌脂肪瘤（脂肪成分较少）部分囊变，其余9例均为恶性肿瘤。

3.2.2 囊壁、壁结节及分隔与强化

CRM囊壁及分隔＞1mm为厚囊壁、厚分隔；囊壁、壁结节、分隔及实性成分CT强化值＞20HU作为强化标准，可以提示肿瘤性病变，如果CT强化值介于10～20之间，可疑为肿瘤病变，CT值＜10HU通常认为是良性囊肿[1-3]。囊壁均匀增厚且环形强化，多见于肾脓肿和结核脓腔形成，本组各有1例，表现较为典型；多房、囊壁及分隔均较薄，边缘光整，且轻度强化，此类病变多见于多房囊性肾瘤和多房囊性肾癌，前者为良性肿瘤，后者为低分级恶性肿瘤，两者在影像上有时鉴别困难，前者无明显壁结节、病灶可疝入肾盂、延迟强化等特点，本组有1例，后者可有囊壁局限增厚或小壁结节，强化程度亦较前者明显等特点[4]，以上可作为两者鉴别的影像特征；囊壁和/或分隔不均匀增厚，伴有实性成分明显强化，则提示恶性囊性肿块的可能性较大，如果伴有壁结节或分隔附着处结节，更有助于诊断[2]，本组BosniakⅣ级中7例恶性囊性肿块均有以上特征。

3.2.3 钙化

在CRM中1%～3%出现钙化，钙化本身对病灶定性无重要意义，不规则形钙化旁出现囊壁不均匀增厚或实性成分且强化，可以高度怀疑恶性病变[2，5]，其中恶性囊性肿块囊壁及分隔钙化达 20%以上[2，6]，本组中有2例；钙化沉积于囊壁或分隔，边缘光滑，无强化，一般认为是良性囊性病变钙化。

3.3 CRM的Bosniak分级

1986年Bosniak首次对CRM提出了一个规范的诊断分级系统[1]，该系统以CT影像表现为基础，通过影像学描述来确定分级标准，把影像学诊断与临床处理意见结合起来，帮助泌尿科医生明确治疗方案，因此，对CRM影像表现的细致观察尤为重要。该系统于1993年进行修订，在Ⅱ级的基础上增加了ⅡF级[7]，使该系统分级更为详细和完善。目前，该系统分为5级：Ⅰ级，良性单纯性囊肿，囊壁菲薄如发丝无强化，边缘光滑及边界清晰，没有间隔、钙化及实性成分，囊液为水样密度、均匀且无强化，无需外科干预。Ⅱ级，良性囊性病变，可见少许细如发丝分隔，囊壁及分隔厚度<1mm，增强可有察觉的强化，囊壁及分隔处可有少许钙化；<3cm边界清晰的均质高密度囊肿且增强无强化也属此级，一般无需外科干预。ⅡF级，较Ⅱ级可有更多的细小分隔，囊壁及分隔可有轻度强化；囊壁和分隔可轻度增厚，可伴有结节状或较厚钙化灶，囊内无强化的软组织成分；位于肾内>3cm的均质不强化高密度囊肿也属此级；此级病灶边界清晰，一般为良性，建议定期随访，密切观察其稳定性。Ⅲ级，具有不规则增厚或光滑的囊壁及分隔且可伴有钙化，厚度>1mm，增强有强化，病灶边界欠清，此级建议进一步做穿刺细胞学检查或手术探查。Ⅳ级，属明显的恶性囊性肿块，符合Ⅲ级标准同时具备囊内实性成分且多个增厚分隔，增强明显强化，此级建议及早手术切除。从该系统分级标准可以看出，随着诊断分级的上升，病变更为复杂，恶性程度随之增加，针对于临床处理意见也有所不同。本组病例中，按照Bosniak系统分级，Ⅰ级、Ⅳ级所讨论病例中影像学表现具有特征性，较易诊断，与Bosniak分级标准基本相符，且与病理结果对照也基本一致，这与相关文献报道较符合[8-9]；Ⅱ级、ⅡF和Ⅲ级部分病例中影像学征象与分级描述存在少许差异，笔者分析其原因，其一Ⅱ级、ⅡF和Ⅲ级分级条目繁琐，部分分级标准存在重叠，如囊壁、分隔及钙化的描述，本组病例中出现1例多房囊性肾瘤和1例多房囊性肾细胞癌，两者都有多房及细小分隔，边缘均较光滑、清晰，后者有局限囊壁增厚，两者在影像上难以鉴别，Bosniak分级也存在争议，最后经手术病理确诊，其二影像科医生的主观经验与判断存在差异，特别是囊性肿块内部细微结构的观察与判断，如细小分隔的观察与轻度强化的判断，没有具体的量化标准，就会产生误差，其三检查设备及检查技术因素的影响，层厚与层间距的选择及图像后处理技术的应用等。

目前，Bosniak分级系统得到国内外学者及临床医生的广泛应用与推广，并把它作为评价CRM的有效方法[8，10]。Israel等研究发现，MRI可比CT更多显示增厚囊壁、分隔及强化表现，MRI可能较CT提高Bosniak分级[11]，希望这方面的研究给Bosniak分级系统带来更加完善的诊断标准。

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