应用扩张的胸三角皮瓣修复成人面颈部葡萄酒色斑

潘勇 杨力 马显杰 鲁开化 彭湃 卢丙仑 韩岩 郭树忠

葡萄酒色斑（Port-wine stain，PWS）是血管畸形的一种[1]。儿童患者通常采用脉冲染料激光进行治疗，但是并非完全可以治愈，成功率约为10%[2－3]；成人患者激光治疗的效果更差[4]。对激光治疗不敏感的患者，可能需要考虑外科治疗。

Bakamjian[5]在1965年首次将胸三角皮瓣用于临床。胸三角皮瓣取自邻近面颈部的胸部区域，在色泽、质地和手术操作的灵活性方面，都优于其他远位皮瓣，所以一直用于面颈部创面的修复重建[6]。皮瓣的蒂部位于胸骨旁区，其远端可以延伸到肩部的三角肌区，因此可以用于修复颈部、下颌、口颊部和额面部的软组织缺损创面[7]。如果缺损面积过大，需要皮片移植修复供瓣区。由于该皮瓣比较臃肿，需要安排后期的去脂手术。而扩张的胸三角皮瓣可以克服上述的问题：首先，供瓣区可以直接拉拢缝合；其次，皮瓣经过扩张后变薄，厚度类似于真皮下血管网皮瓣，更加接近面颈部皮肤厚度。自2007年至今，我们已经应用该皮瓣成功治疗了11例成年的面颈部PWS患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

2007年1月至2010年1月，共11例，均为面颈部葡萄酒色斑患者，年龄18～42岁；病变面积最大是18 cm×12 cm，最小10 cm×7 cm；1例应用双侧胸三角皮瓣进行修复，其他患者均为单侧皮瓣修复；供瓣区均直接拉拢缝合。外科治疗前，患者曾通过激光或同位素进行治疗，但效果不佳。

1.2 手术方法

1.2.1 胸三角皮瓣区域的扩张器埋植

胸三角皮瓣的血供，主要来源于胸廓内动脉的第二、三穿支，穿支的平均直径是1.2 mm[8]。胸廓内动脉在胸骨旁1个手指宽度的第二、三肋间隙穿出胸大肌，穿出肌肉进入皮肤组织后的走行与皮瓣长轴平行，延伸到三角肌和胸大肌间沟[9]。在胸部，此动脉分支形成真皮下血管网，血管网的末端和胸肩峰动脉分支以及三角肌肌皮动脉分支相吻合[10－11]。皮瓣的内侧界（蒂部）在同侧胸骨旁线旁开2 cm，外侧界可达肩部三角肌区，上界在锁骨下，下界在腋窝到第四、五肋骨水平。皮瓣的长度根据创面的大小决定。对于多数患者，皮瓣都延伸到三角肌区域的中外侧，根据需要也可以继续延伸而达到其外后方[12]。

术中使用的为600 mL或800 mL扩张器。将扩张器展平，放置于胸三角区域的皮肤表面，用美蓝在扩张器边缘画线，切口设计在锁骨下缘，长度约为7～10 cm。手术剥离在深筋膜和胸大肌以及三角肌之间进行，更确切地说，是在肌膜下进行钝性剥离。在剥离过程中不能损伤胸廓内动脉的穿支血管，这些穿支血管位于同侧的胸骨旁线旁开2 cm处；也不要损伤胸肩峰动脉和胸大肌三角肌间沟中的头静脉。扩张器展平后放入剥离好的腔隙，导管和扩张壶置于锁骨上区的皮下组织内。在扩张器下常规放置引流管，一般术后48～72 h拔除。术中和术后在扩张器中注入无菌生理盐水，之后每周2次，每次注水量约为扩张器容量的15%左右。

1.2.2 扩张皮瓣的设计

在术前测量切除血管畸形病变后的皮肤组织缺损量，然后在胸三角扩张的皮肤区域设计皮瓣。通常情况下皮瓣的面积要较创面面积大10%～15%。手术取出扩张器后，去除部分包膜，并将皮瓣的蒂部卷曲成管状，供区直接拉拢缝合。通常断蒂时间是术后3周。在此之前需要通过蒂部训练，保证在蒂部无供血1 h条件下皮瓣无血运障碍，才可以考虑断蒂。断蒂后展平蒂部皮管，用于修复其余残留创面。

2 结果

应用扩张的胸三角皮瓣11例全部成活（图1）。扩张器注水过程中没有出现外露和感染。有2例扩张器随着注水增加发生下垂，通过外用弹力绷带得到纠正。所有患者均对手术效果满意。

3 讨论

葡萄酒色斑是一种毛细血管畸形，由大量真皮内扩张的毛细血管组成[13]。开始常表现为粉红色的斑片，随时间推移红色加深，成年后可以发展为多个突出的小结[14]。病变对患者心理影响很大[15]。脉冲染料激光是治疗儿童葡萄酒色斑的标准方法，葡萄酒色斑对脉冲染料激光治疗的反应取决于发病部位、病变颜色、皮肤类型和患者年龄等因素，扩张血管的深度和面积也是个重要的影响因素，通常扩张血管深度越深，激光治疗的效果就越差。

本组11例成年面颊部PWS患者，其中1例曾在外院行同位素治疗，入院后均曾尝试用脉冲染料激光进行治疗。治疗参数：波长585～600 nm，能量4～12 J/cm2，脉冲持续时间 1.5～10 ms，最小作用点7 mm。由于激光治疗未获得满意效果，考虑进行外科治疗。

皮片移植、胸三角皮瓣和游离皮瓣移植，通常用于修复面颈部大面积皮肤软组织缺损。皮片移植后色素沉着明显，而游离皮瓣或胸三角皮瓣移植后局部臃肿，故临床应用受到限制。扩张的胸三角皮瓣可以修复占面、颈部1/3面积的创面，疗效满意[6]。

术中，首先将葡萄酒色斑去除干净，防止复发。然后测量病变组织面积，标记扩张区皮肤，以确保足够的扩张皮肤以及皮瓣转移后供区可以直接拉拢缝合。在胸部，通常在扩张器中注入7 mL生理盐水，可以得到1 cm2的额外皮肤。一般选择600 mL或者800 mL的扩张器植入胸三角区域，即深筋膜、胸大肌和三角肌之间的腔隙，使皮肤充分扩张。术中要防止损伤胸廓内动脉的肌皮穿支；扩张器在植入腔隙中时要保证平展，还要防止血肿形成。

皮瓣近端（蒂部）的宽度约7 cm，可以轻松缝合成为皮管，以保证整个皮瓣的血液循环。术后，颈部保持屈曲位，确保皮瓣不会出现撕脱。在皮瓣转移后10 d左右，可以进行蒂部钳夹训练。开始钳夹时间为5 min，然后以10 min递增，直至60 min，观察皮瓣血运情况。如果皮瓣本身面积足够大，与面颈部创面接触的面积也足够大，可以不考虑延迟。如果皮瓣长度不足以修复缺损，就要在术后3周左右考虑延迟。断蒂位置可以超出皮瓣蒂部而延长到胸部，这样不仅能提高皮瓣血运，还能增加皮瓣的长度。

扩张的胸三角皮瓣在皮肤颜色和质地方面类似于面颈部皮肤。皮肤扩张后变薄，尺寸加大，改善了局部的血液循环，减少了皮瓣远端的坏死发生率，并有利于皮瓣供区的直接闭合。虽然需要3次手术修复面颈部创面，但是结果优于其他治疗手段。

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