Powell-Riley第I期手术方案（UPPP+RF+GA）在重度OSAHS治疗中的应用

张悦，陈建福，李贺，朱形好，刘继丽，方练，谢于鹏，曾海环

（温州医学院附属第一医院，浙江 温州 325000，1.耳鼻咽喉科；2.睡眠中心）

重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome， OSAHS）是一种常见的具有一定潜在危险的疾病，可诱发多种其他疾病，严重影响患者的身体健康及生活质量。该病的临床诊断及治疗已成为近年来耳鼻咽喉科最为引人注目的研究领域之一。笔者遵循Powell-Riley Stanford分期手术方案[1]开展了包括悬壅垂腭咽成形、鼻腔及舌根射频减容、颏舌肌前移术（UPPP+RF+GA）在内的OSAHS手术，取得了令人满意的疗效，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 对2007年4月-2009年9月间我院收治的共19例重度OSAHS（RDI 40～60）患者施行了UPPP+RF+GA手术。所选病例除1例为女性外其余均为男性，无小颌畸形。年龄30～54岁，平均年龄（39.2±10.1）岁。平均体重指数（BMI）（35.6±7.6）kg/m2。Friedman分期为II期和III期（即均有舌体肥厚），存在鼻、口咽、喉咽多层面阻塞，选择施行UPPP+RF+GA手术方案。Friedman分期[2]I期患者扁桃体大而舌体小，单纯UPPP术即可获得相当高的手术成功率，故未统计在内。

1.2 方法

1.2.1 术前评估：患者的一般情况、常规实验室检查、体重指数、扁桃体大小、软腭及悬壅垂情况、舌体肥厚程度、OSAHS分期、多导睡眠监测（polysomnography，PSG）、Epworth嗜睡量表（ESS）评分[3]CT上气道测量、上颌骨全景牙片、头颅侧位片等，每例患者均在持续气道正压（continuous positive airway pressure，CPAP）下重新复查PSG以预测以后手术疗效。

1.2.2 外科治疗计划：手术方式采用Powell-Riley Stanford分期手术方案中的第一期[1]：①有慢性鼻窦炎者，根据情况先予药物或手术治疗，治愈后重新评估OSAHS严重程度，决定下一步治疗方案。②伴有慢性鼻炎且鼻塞严重的患者或肥厚性鼻炎的患者在术中表麻下先予鼻腔射频减容术，再行咽腭、下咽手术。③所有病例常规施行UPPP手术。④因同时存在舌体肥厚加行舌根射频减容及颏舌肌前移术。由于舌骨悬吊术常引起严重舌下区疼痛，患者难以接受[4]，故我们未作为常规手术。

1.2.3 手术方法：射频减容治疗：结合动物实验及临床探索，确定了一套安全有效的射频减容方法。射频仪为美国Arthro Care公司的Coblator ENTec，工作频率100 kHz，打孔点根据情况设菱形4～6个点，沿舌根中线自舌盲孔前10 mm处自后向前作3点垂直进针，各点相距1 cm，在第二点向两侧1 cm处再各一点进针，以避免舌动脉及舌下神经损伤。深入舌根1.5 cm，功率4（电压175 V），时间20 s，凝血5s后退出。鼻腔射频：功率调至2（电压125 V），根据下甲肥厚情况，时间控制在10～15 s。

颏舌肌前移术（GA）[5]：采用下颌骨抽屉式切骨术。手术要点：在下颌骨前部作矩形切骨。上缘距下切牙根尖约5 mm，下缘距下颌骨缘约10 mm，两侧垂直切口位于下尖牙近中线侧。切下的矩形骨块厚约12～15 mm，将其向前牵引出下颌骨前缘并旋转60°左右，削薄骨块，仅留约3～4 mm厚的舌侧骨皮质，两端用钛钉固定。

UPPP手术：为常规术式，不作详述。但采用悬壅垂翻瓣成形技术[1]。

1.2.4 术后评估：术后6个月进行手术疗效评估。内容包括：PSG复查[RDI（RDI达20/h以内或改善率>50%为治愈，改善率>40%显效，>30%有效，<30%无效[1]）、最低及平均血氧饱和度]、ESS评分（ESS评分的疗效评判目前国内还无统一的标准，我们以9分以下作为治愈标准）并与术前相应指标进行对照。

1.3 统计学处理方法 采用配对设计的两样本均数t检验。

2 结果

结果见表1。术后RDI较术前有明显下降，最低及平均血氧饱和度均较术前明显升高。ESS评分均达到9分以下，其差异均有显著性（P <0.01）。

表1 RDI与ESS评分的疗效评估

表1结果显示，所有患者均有效，大部分患者均能达到治愈或有显效，无效者为零。结果显示所有患者全部治愈。

表2和表3分别以平均血氧饱和度与最低血氧饱和度作手术前后对照评估。术前平均血氧饱和度15/19患者在80%～90%，均数为78.95%；术前最低血氧饱和度在50%～89%，均数为66.78%。术后最低血氧饱和度16/19患者在90%以上，余3例在85%～90%，平均血氧饱和度全部达到90%以上。手术前后均数比较差异有显著性（P ＜0.05）。

表2 手术前后平均血氧饱和度比较

表3 手术前后最低血氧饱和度比较

3 讨论

3.1 术前评估 依据病史、体征及PSG即可作出OSAHS的诊断，但充分合理的术前评估才能确保恰当的术式与满意的疗效。

首先，一般体检。如颈围、体重指数（BMI）=体重（kg）/身高2（m2）。Friedman认为BMI≥40 kg/m2的患者，其术后效果不佳，本研究已排除此类患者。血常规、肺功能检查有助于判断患者术前低氧情况及对心肺功能影响程度，同时注意伴发其他内科疾病，并尽量在术前予以纠正，以提高手术耐受性，减少术中高危因素。

其次，鼻、鼻咽、口咽及下咽舌根的专科检查是重点，如鼻阻塞情况、II期以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔黏膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍及小颌畸形等。值得注意的是舌体肥厚是影响UPPP手术疗效的重要因素之一，故采用Friedman以舌体和扁桃体大小以及BMI为基础对OSAHS患者进行临床分期与评估[2]。

第三，PSG目前仍被认为是OSAHS术前评估和术后疗效评定的重要标准[6]。我们以睡眠呼吸暂停和低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）≥5次/h，呼吸暂停以阻塞性为主作为诊断OSAHS的标准，并根据中华医学会耳鼻咽喉科学分会的杭州标准进行病情分度[6]。Powell等[1]报道，RDI<60时手术成功率均在70%以上，但RDI>60时手术成功率明显下降至42%，故我们所选病例RDI均<60。

另外，PSG虽可准确诊断OSAHS，但有时因陌生环境或睡眠时间的改变而导致结果有差异。不少重度OSAHS患者，术后自觉症状及睡眠状况已大大改善，但RDI下降却不够理想。故根据Powell等[1]的经验把ESS列入评估内容。

16排超高速螺旋CT下（MSCT）上气道测量（包括CT下的Muller试验）是本组患者的常规术前评估指标。它能提供呼吸运动不同时相咽腔的影像学资料，为咽腔顺应性的评估与手术方案的制定提供了有力的依据[7]。X线头颅侧位片和全景牙片也是术前必不可少的检查，可为颏舌肌前移手术提供精确的手术定位，术前了解下牙槽神经管的走行和颏孔位置、下颌尖牙和中切牙根长度，发现潜在的病变（如牙周病、囊肿和肿瘤），可有助于减少术中对骨和牙列的损伤。但对于头颅测量后发现有下颌后缩或小颌畸形的患者行UPPP、舌根射频及颏舌肌前移术者多数疗效不佳，选择手术应慎重[1]。因此也被列入常规术前检查项目。

3.2 手术适应证 以往不少文献报道称，UPPP术后6个月以上手术成功率仅为40%左右，特别是舌后阻塞和重度OSAHS则更低。要提高成功率，除了要提高手术技巧，更需综合考虑手术影响因素、做好术前评估、掌握手术适应证及选择合适的手术方案。由于许多OSAHS患者同时都有鼻、咽、舌、颌等多个部位引起的狭窄，单纯的UPPP手术往往效果不佳。因此必须根据阻塞部位进行包括下鼻甲及舌根射频术、UPPP术、颏舌肌前移术、下颌骨切开前移术、双颌前移术等在内的多部位手术，使上气道的狭窄得到根本性的解决[1]。

影响术后疗效因素很多，年龄、BMI、咽部情况、PSG、CT上气道测量以及有无颌骨畸形等都是适应证及术式选择、预测术后疗效的重要参考因素。Powell等[1]提出，CPAP不仅可用于OSAHS的治疗，同样还可用于术前评估与疗效预测。试用CPAP可提示是否有手术指征，如果应用期间症状并未改善，则手术效果不佳。另外，术后患者的RDI能够达到术前使用CPAP同样的疗效即可认为手术成功。这在我们的OSAHS手术应用中也得到了印证。

3.3 手术计划的制定 上气道三个主要阻塞层面是鼻、腭和舌。Powell和Riley提出了Powell-Riley上气道重建分期手术方案[1]，进一步规范了OSAHS手术的术式选择，并在临床应用中取得了很好的疗效，具有指导意义。

第一期手术包括：鼻腔重建（nasal reconstruction）、UPPP、颏舌肌前移术（genioglossus advancement，GA）加或不加舌骨悬吊术（hyoid myotomy and suspension，HMS），同时尽可能使用射频（radiofrequency，RF）技术。术后4～6月再评估，效果不佳者，可考虑做第二期手术。本组病例均采用该期手术。

第二期手术包括：下颌前移术（mandibular advancement）、双颌前移术（maxillary and mandibular osteotomy or advancement，MMO）、手术或射频舌根减容术。

鼻塞所致的张口呼吸会加重舌根后坠，这在过去的OSAHS手术中常被忽略。本组病例中并发慢性单纯性鼻炎和肥厚性鼻炎者，均先前行下甲射频减容，继而行其他手术，一期完成。

舌体肥厚是影响UPPP手术疗效的重要因素，OSAHS临床分期II期和III期患者因为存在下咽部阻塞，仅做UPPP手术不能有效缓解症状，本组病例均为此类。需根据情况实施GA、HMS、上下颌前移术、舌中线部分切除术及舌根射频减容术等。GA：1986年首先由Riley完成。Powell与Riley等[1]认为该手术方式获得足够的张力是可能的。该手术的适应证为下咽气道狭窄，上、下颌骨无明显发育畸形。通过颏舌肌及颏结节整体前移使下咽间隙扩张，同时使舌的肌群（颏舌肌和颏舌骨肌）保持张力，在睡眠时限制舌的后移。因而适用于舌体肥厚的OSAHS手术患者。据报道，这种术式与UPPP、舌根射频减容术、HMS等作为第一期手术一起进行，疗效显著[1]。舌骨肌悬吊术[4]可以作为第一期手术的一部分，但由于该术式对舌下区的过分侵扰使得不少患者术后难以忍受这种痛苦，我们未予应用。

3.4 疗效评价 在临床实践中已发现PSG并不能完全客观地反映患者OSAHS患者术后改善的真实情况。有研究表明患者主观症状的改善程度往往优于AHI或ADI[1]的改善。因此OSAHS术后疗效的评判除了AHI外，还应结合血氧改善情况、嗜睡量表及生活质量分析综合作出。

Powell[1]提出，患者经手术治疗后符合以下1～4条，或第4、5条，即算达到有效：① RDI<20或RDI比术前减少了50%或以上；②血氧饱和度>90%；③睡眠结构正常化；④白天过度嗜睡消除；⑤效果等同于整夜CPAP下的PSG测定结果。

总之，临床分期II、III期的OSAHS患者是单纯UPPP手术无法解决的，过去往往成功率不高。针对这类患者的UPPP+RF+GA手术方案能够同时解决大部分的鼻、咽腭及下咽阻塞问题，提高了疗效。美国斯坦福大学Powell和Riley二位OSAHS手术专家二十余年的临床应用及循证医学研究，已被写入《Principles & Practice of Sleep Medicine》第4版，值得推荐。

[1]Powell NB, Riley RW, Guilleminault C.Surgical Management of Sleep-Disordered Breathing[M]//Kryger MH,Roth T,Dement WC. Principles and Practice of Sleep Medicine.4rd ed.Philadelphia PA:WB Saunders,2005:1081-1098.

[2]Friedman M, Ibrahim H, Bass L.Clinical staging for sleepdisordered breathing [J]. Otolaryngology-Head Neck Surgery,2002,127(1):13-21.

[3]Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness:the Epworth sleepiness scale [J].Sleep,1991,14(6):540-545.

[4]Bowden MT, Kezirian EJ, Utley D, et al. Goode RL. Outcomes of hyoid suspension for the treatment of obstructive sleep apnea[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2005,131(5):440-445.

[5]Li KK, Riley RW, Powell NB, et al. Obstructive sleep apnea surgery: genioglossus advancement revisited[J]. J Oral Maxillofac Surg,2001,59(10):1181-1184.[Discussion,p1185.]

[6]中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证(杭州) [J].中华耳鼻咽喉科杂志,2002,37(5) :403-404.

[7]叶京英,韩德民,张永杰,等. 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者上气道的形态学研究[J].中华耳鼻咽喉科杂志, 2000 ,35(4):278-283.