老年跟骨关节内移位骨折手术和非手术治疗的疗效分析

余华晨，吴剑彬，贾曼，郑立程，陈华

（温州医学院附属第二医院 骨科， 浙江 温州 325027）

近年来，随着影像学技术的进步和跟骨钢板的应用，跟骨关节内移位骨折，一般采用切开复位、植骨、钢板固定可获得满意的效果。但老年跟骨关节内移位骨折是否适合手术治疗，尚存在争议。本资料回顾分析了我院2000年至2007年采用非手术治疗和手术治疗老年跟骨关节内移位骨折，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 非手术组32例，其中男21例21足，女11例11足，年龄62～80岁，平均（70±6.4）岁，左侧16例，右侧16例，高处坠落24例，跌伤2例，车祸伤6例，合并高血压病12例，陈旧性心肌梗死2例，慢性支气管炎3例，糖尿病3例。手术组共24例，其中男18例18足，女6例8足，年龄60～75岁，平均（67±4.2）岁，左侧15例，右侧9例，双侧2例，高处坠落18例，跌伤4例，车祸伤2例，其中开放性骨折2例，合并其他损伤11例，合并高血压病10例，陈旧性心梗2例，慢性支气管炎2例，糖尿病2例。入院后常规摄双侧跟骨侧位、轴位X线片及跟骨CT扫描，必要时行三维重建。根据Sander分型：①非手术组：I型5例5足，I I型10例10足，I I I型12例12足，IV型4例4足；②手术组：I I型12例13足，I I I型11例12足，I V型1例1足。受伤至手术时间：开放性骨折6 h内行清创、骨折复位，重建钢板内固定术。闭合性骨折一般在伤后7～10 d手术。如跟骨周围存在较严重的水肿或出现张力性水疱，延迟至伤后2周左右肿胀明显减退时手术。

1.2 治疗方法

1.2.1 非手术治疗：根据骨折类型，采用双手牵引挤压手法复位跟骨，恢复足弓形状，小腿管型石膏固定6～8周，拆除后石膏不负重功能锻炼，视骨折愈合情况逐步负重。

1.2.2 手术治疗：连续硬膜外麻醉，双侧跟骨骨折取俯卧位，单侧跟骨骨折取侧卧位。选择跟部外侧改良“L”形切口的显露方法，切开皮肤、皮下组织直至跟骨。贴紧跟骨外侧壁，锐性剥离，向前上翻起皮瓣，将腓骨长、短肌鞘管从跟骨上剥离，向前上翻起，分别在腓骨远端、距骨颈和骰骨上各穿1枚克氏针，显露跟骨的外侧壁和后关节面。直视下，以克氏针打入较大骨块撬拨复位，并显露跟骨外侧壁的骨折块，显露后关节面，结合X片和CT，认清关节面和内侧壁的骨折情况，将塌陷的后外侧关节面的骨块抬起并复位到内侧恒定的载距突骨折块上，尽量使关节面解剖复位，恢复正常的跟骨结节关节角（Bohler角）的角度。C-臂X线透视了解骨折复位情况，位置良好后，将外侧骨折块向内挤压恢复跟骨的宽度，用克氏针临时固定。若骨折复位后跟骨有严重的骨缺损，影响复位后骨折块的稳定和内固定，则应行自体髂骨块植骨或用磷酸钙人造骨填充。本组4足采用了自体髂骨植骨，2足采用磷酸钙人造骨填充。选择合适的跟骨钛钢板，按位置塑形，贴附好，拧入螺钉固定。检查稳定后去除克氏针，常规放置引流，严密缝合切口，加压包扎。常规应用抗生素5～7 d，不作外固定。抬高患肢体，以利于消除肿胀。术后48～72 h拔除引流皮片。排除引流片后即开始锻炼，被动活动踝关节。术后2周拆线，以免伤口裂开。6～8周扶拐下地活动，3个月后逐渐负重活动。

1.2.3 评估：随访期间判断并发症和骨折愈合情况。对随访超过12个月的患者进行评估。评估项目包括：治疗前后X片上的Bohler角和跟骨交叉角（Gissane角）的测量。足部的功能评估采用美国足踝外科协会Maryland评分标准[1]。

1.3 统计学处理方法 组内采用配对t检验，两组间比较用成组资料t检验。

2 结果

非手术组随访14～39个月，平均（28.2±6.7）个月，手术组随访12～26个月，平均（18.4±5.3）个月。非手术组治疗前后Bohler角和Gissane角差异无显著性，而手术组差异均有显著性（见表1）。按Maryland评分，非手术组评分45～92分，平均（78.20±10.2）分，而手术组评分47～93分，平均（80.1±11.2）分。两组功能评价差异无显著性（t=2.031，P>0.05）。非手术组并发症：跟部增宽6例，足弓塌陷5例，距下关节炎12例，跟部内翻畸形4例，腓骨肌腱炎5例，胫后神经受压1例，跟骨骨刺3例。手术组无钢板断裂、螺钉松动；3足出现局部创口皮肤坏死，经创口换药及二期缝合后愈合；2足出现感染，经换药、全身应用抗生素后得到控制；1足出现腓肠神经损伤症状，予营养神经治疗，3个月后症状有所改善；跟部增宽2例；距下关节炎6例，其中2例行跟距关节融合术，术后疼痛改善。

表1 两组治疗前后Bohler角和Gissane角比较（±s，°）

表1 两组治疗前后Bohler角和Gissane角比较（±s，°）

Gissane角26136.5±10.3124.3±4.2 t P 2.675 5.56 8.875 5.6>0.05>0.05<0.01<0.01

3 讨论

跟骨骨折是足部常见的损伤，在跗骨骨折中约占60%，其中约75%为关节内骨折[2]。老年跟骨骨折较少见。Hasselman等[3]对9 704例老年白种人随访10年发现，跟骨骨折仅3例，占所有足部骨折的1%。可见老年跟骨骨折发生率较低，这可能与老年人较少进行剧烈运动有关。老年跟骨关节内无移位骨折一般采取保守治疗，效果较好，但是对老年跟骨关节内移位骨折的治疗还存在争议。Buckley等[4]指出跟骨关节内骨折手术治疗和保守治疗均能获得较好的效果，但对老年跟骨关节内骨折患者最好的治疗是保守治疗。然而一些学者持不同意见。Herscovici等[5]对37例老年跟骨关节内移位骨折手术患者进行随访，发现患者的治愈率高达97%，术后生活质量明显提高。

根据Maryland评分，本组手术组与非手术组差异无显著性，但在影像学方面，手术组术后放射学结果与术前比较差异显著，而非手术组治疗前后Bohler角和Gissane角差异无显著性。可见手术能显著恢复了Bohler角和Gissane角，这能明显减轻了足跟的疼痛和步态的畸形。因此对老年跟骨关节内移位骨折治疗方式的选择，应根据患者的身体情况、骨折类型等进行综合考虑。

非手术治疗简单，无开放复位带来的风险，目前跟骨骨折的非手术治疗包括:单纯休息自然愈合，手法整复加压包扎及加夹具应用或石膏固定等。但由于非手术方法达不到解剖整复， 且不能维持复位，以致于遗留足跟增宽、高度丢失、关节面错位，使足部生物力学改变，产生腓骨肌腱及胫距关节碰撞综合征，距下关节活动减小以及距下和跟骰骨关节炎等[6]。本组中非手术组距下关节炎和跟部内外翻畸的比例明显高于手术组，这些并发症在很大程度上都是由跟骨的畸形愈合引起的。

手术治疗能直接整复骨折，效果较确切，尤其是对关节面翻转、嵌入不易手法整复者非常有利，但又存在因开放带来的固有并发症[7]，如：伤口裂开、感染、神经血管损伤、内固定松动等，而且老年患者常常合并全身性疾病，如骨质疏松等，手术风险大。本组出现各种并发症12例次，其中皮肤坏死3足，感染2足，腓肠神经损伤1足，距下关节炎6足。作者体会：①术前充分的手术耐受性评估及术后的监护治疗是取得成功的关键，也是降低手术风险的重要环节之一。细致的术前、后处理：老年患者基础疾病较多，伤后立即进行全面检查，排除严重的器质性疾患，对异常指标进行内科治疗调整。大部分患者伤后1周手术，出现张立性水疱者，于伤后2周手术，同时应用减轻组织水肿的药物和足泵，尽快使组织消肿。术后创口处理、功能锻炼指导、早期并发症的处理和抗生素、消肿药等应用均有利于保证手术疗效。②术中遵循无创技术原则：全层切开皮肤软组织至跟骨外侧壁，紧贴跟骨表面由下向上锐性剥离全厚皮瓣，直至完全显露距下关节面。不能分层切开，否则易破坏皮瓣血供，术后引起皮瓣坏死。③正确地骨折复位方法：术中整复骨折，关键是尽可能恢复跟距、跟骰关节面的平整和跟骨的正常解剖形态，固定中应有整体观和微观概念，应熟练掌握固定技巧。

总之，通过随访，我们认为年龄不是跟骨骨折是否需要手术治疗的首要标准。老年跟骨关节内移位骨折手术治疗有较高骨折愈合率和良好愈合。只要全身情况允许，老年跟骨关节内移位骨折应考虑切开复位内固定治疗，但对功能要求不高且全身情况较差的患者，手术会增加术后并发症的发生，还是采取保守治疗。

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[4] Buckley R, Tough S, McCormack R, et al. Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures: a prospective, randomized, controlled multicenter trial[J]. J Bone Joint Surg Am, 2002,84-A(10):1733-1744.

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