2008年北京协和医院细菌耐药性监测结果分析

刘文静, 张小江, 杨文航, 谢秀丽, 王 贺, 杨启文, 徐英春, 陈民钧

细菌耐药性监测对于及时掌握细菌耐药性的变化、指导临床合理使用抗菌药物具有重要意义。中国CHINET细菌耐药监测网是由复旦大学附属华山医院抗生素研究所牵头,包含全国各地14所三级甲等医院的监测网,我院是其中单位之一,2008年CHINET监测我院共分离10 124临床株,本研究对其中5 264株非重复菌株的敏感性进行分析(2008年向CHINET监测上报的非重复菌株数是4 245株,本研究是综合了北京协和医院西院菌株的结果)。

材料与方法

一、材料

(一)菌株来源 2008年我院临床分离菌共10 124株。本研究仅对非重复临床分离株进行分析,计5 264株,其中革兰阴性菌3 620株(68.8%),革兰阳性菌1 644株(31.2%)。所有菌株按照常规操作流程进行鉴定,菌株-80℃保存。质控菌为大肠埃希菌ATCC25922,铜绿假单胞菌ATCC27853,肺炎克雷伯菌ATCC700603,金葡菌ATCC25923,肠球菌ATCC29212,肺炎链球菌ATCC49619,流感嗜血杆菌ATCC49247。

(二)培养基和药敏试验纸片 Mueller-HintonⅡ培养基为美国BD公司产品,药敏试验纸片均为英国OXOID公司产品,具体品种见结果中各药敏试验药物敏感性表格。

二、方法

(一)药敏试验 按照CLSI推荐的纸片扩散法测定菌株的抗菌药物敏感性。

(二)数据分析 药敏试验结果按照 CLSI(2009)M100-S19E文件规定的判断标准[1],用WHONET5.4软件分析数据,比较菌株对不同抗菌药物的耐药性。MRSA、MSSA 和MSCNS、MRCNS判定标准依据头孢西丁的折点分别为 S≥22 mm R≤21 mm和S≥25 mm R≤24 mm。PRSP判定标准为纸片扩散法苯唑西林≤19 mm的经青霉素E试验,试验后MIC≤0.06 mg/L为敏感,0.12～1 mg/L为中介,≥2 mg/L为耐药。

结 果

一、菌种及标本分布

5 264临床分离株呼吸道标本占44.8%(2 360株),泌尿生殖道标本 20.8%(1 096株),血液10.5%(550株),伤口及脓液 3.9%(207株),胆汁1.3%(68株),导管占 2.0%(107株),其他 16.7%(876株)。主要菌种分布见表1。

表1 2008年临床分离菌种分布Table 1.Distribution of microorganisms isolated in 2008

二、革兰阴性菌对抗菌药物的敏感性

(一)肠杆菌科细菌 碳青霉烯类抗生素依然是对肠杆菌科抗菌活性最强的药物。大肠埃希菌、克雷伯菌属ESBL阳性率分别为52.5%、37.2%。两者均未发现碳青霉烯类抗生素耐药的菌株;ESBL阳性大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌耐药率均低于30%(3.4%～23.8%)的药物为阿莫西林-克拉维酸、哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、头孢西丁、阿米卡星,且头孢他啶的耐药率低于头孢噻肟和头孢曲松。肠杆菌属、柠檬酸杆菌属对碳青霉烯类抗生素的耐药率为0.4%～3.6%,耐药率均低于30%的药物为哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、头孢吡肟、庆大霉素、阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星。沙雷菌属对碳青霉烯类均敏感,除氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸、头孢呋辛、头孢唑林外,其他抗菌药物的耐药率在 1.6%～21.9%。奇异变形杆菌对碳青霉烯类抗生素均敏感,除庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、磺胺甲唑-甲氧苄啶、米诺环素外,对其他抗菌药物的耐药率均在30%以下。见表2。

表2 6种肠杆菌科细菌对抗菌药物的敏感率和耐药率(%)Table 2.Antimicrobial susceptibility of Enterobacteriaceae species(%)

(二)铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌耐药率低于30%的为头孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星、头孢吡肟、头孢他啶、美罗培南、环丙沙星、庆大霉素、氨曲南、哌拉西林-他唑巴坦、左氧氟沙星、亚胺培南。鲍曼不动杆菌较铜绿假单胞菌更为耐药,仅对米诺环素、头孢哌酮-舒巴坦的耐药率较低,分别为22.5%、35.2%,对其他抗菌药物耐药率均在60%以上。对碳青霉烯类抗生素耐药铜绿假单胞菌(CRPA)和对碳青霉烯类抗生素耐药鲍曼不动杆菌(CRAB)分别为10.4%(56/541)、44.2%(248/561),CRPA 除头孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星、头孢吡肟的耐药率分别为35.4%、40%、47.7%外,其他抗菌药物耐药率均＞60%;CRAB除对米诺环素、头孢哌酮-舒巴坦的耐药率分别为31.9%、45.3%外,其他抗菌药物的耐药率均接近100%。嗜麦芽窄食单胞菌对2009年CLSI推荐的抗菌药物耐药率均较低。见表3。

三、革兰阳性球菌对抗菌药物的敏感性

葡萄球菌属、粪肠球菌和屎肠球菌均对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁敏感。MRSA和MRCNS的检出率分别为57.2%和77.0%。除磺胺甲唑-甲氧苄啶和磷霉素外MRSA的耐药率均高于MRCNS,而MSCNS的耐药率普遍高于MSSA,未发现耐万古霉素的葡萄球菌,MRCNS中存在极少数替考卡宁非敏感的菌株。屎肠球菌的耐药率略高于粪肠球菌,尿中分离的粪肠球菌对呋喃妥因的耐药率低于屎肠球菌,分别为9%、33.5%,粪肠球菌、屎肠球菌β内酰胺酶的阳性率分别为4%(6/149)、8.6%(12/140),有少数耐万古霉素和耐替考拉宁的肠球菌属。见表4。

表3 铜绿假单胞菌、CRPA、鲍曼不动杆菌、CRAB和嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的敏感率和耐药率(%)Table 3.Antimicrobial susceptibility of P.aeruginosa,A.baumannii and Stenotrophomonas maltophilia(%)

表4 葡萄球菌属和肠球菌属对抗菌药物的敏感率和耐药率(%)Table 4.Antimicrobial susceptibility of Staphylococcus spp.and Enterococcus spp.(%)

四、常见苛养菌对抗菌药物的敏感性

肺炎链球菌对利奈唑胺、万古霉素、阿莫西林-克拉维酸均敏感,青霉素耐药的肺炎链球菌(PRSP)占22.9%,未发现对青霉素和氨苄西林耐药的β溶血性链球菌,流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌对氨苄西林的耐药率分别为35.7%、22.7%。流感嗜血杆菌β内酰胺酶阳性率为17.4%(4/23),只检测了4株副流感嗜血杆菌,其β内酰胺酶阴性。见表5、表6。

表5 肺炎链球菌和β溶血性链球菌对抗菌药物的敏感率和耐药率(%)Table 5.Antimicrobial susceptibility of S.pneumoniae and beta-hemolytic Streptococcus(%)

表6 流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌对抗菌药物的敏感率和耐药率(%)Table 6.Antimicrobial susceptibility of Haemophilus influenzae and Haemophilus parainfluenzae(%)

讨 论

我院2008年收集5 264株非重复临床分离株中,分离率前8位的分别是大肠埃希菌(15.1%)、鲍曼不动杆菌(10.7%)、铜绿假单胞菌(10.3%)、克雷伯菌属(9.9%)、金葡菌(9.5%)、凝固酶阴性葡萄球菌(8.1%)、粪肠球菌(4.8%)、屎肠球菌(3.8%)。鲍曼不动杆菌已经超过铜绿假单胞菌位居第2。

我国肠杆菌科细菌所产的ESBLs主要是CTXM型酶和少量SHV型酶 ,CTX-M酶主要水解头孢噻肟,因此细菌对头孢噻肟的耐药率高于头孢他啶。与2005年北京协和医院耐药性监测分析相比,2008年肠杆菌科细菌对头孢噻肟和头孢他啶的耐药率差别不大,但中介菌株的比率有所增高[2]。2008年大肠埃希菌对头孢噻肟的耐药率为49.4%,较2005年耐药监测结果[2]和2003—2004年耐药监测结果的耐药率(分别为 34.7%、32.9%～34.6%)有所增高[3]。克雷伯菌属对头孢噻肟的耐药率(33.8%)较上述监测结果(分别13.4%、22.0%～23.1%)也有所升高。虽然肠杆菌科细菌对碳青霉烯类最敏感,但随着临床上的广泛应用也已经出现对碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌、变形杆菌等肠杆菌科菌株[4],本研究中肠杆菌属、柠檬酸杆菌属对碳青霉烯类抗生素的耐药率为0.4%～3.6%。

近年来鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗生素的敏感性持续下降,且出现了对碳青霉烯类抗生素耐药菌株。本研究中鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率分别为60.1%、27.7%,对美罗培南的耐药率分别为62.1%、20.3%,与 2005年北京协和医院的监测结果(19.5%、26.9%和53.2%、23.8%)相比,鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率有明显增高[2]。CRAB所引起的感染治疗困难,目前已经开始考虑多黏菌素B等一些老药新用[5-6],及替加环素等新药应用于临床。舒巴坦不可逆地结合不动杆菌的PBP2,对鲍曼不动杆菌具有直接的杀菌活性,大剂量头孢哌酮-舒巴坦联合米诺环素、黏菌素或多黏菌素B是可选择的治疗方案,但仍需充分的临床试验资料确定最佳的治疗方案。CRPA和CRAB主要发生于肿瘤、接受激素治疗、移植患者、免疫功能低下、烧伤、介入治疗的患者,并可在医院内、不同医院间广泛克隆传播,在临床治疗及医院感染控制方面应引起广泛的关注。

葡萄球菌属、肠球菌属依然对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁最敏感。MRSA、M RCNS具有多重耐药性。MSCNS相比MSSA的耐药性高。随着万古霉素的广泛应用,虽然国内尚未出现万古霉素耐药的金葡菌(VRSA),但临床上已有异质性万古霉素耐药的金葡菌(hVRSA)出现。对MRSA菌株进行SCC-mec、PFGE、MLST等分型,有助于医院内和社区的感染控制及该菌的流行病学调查分析。万古霉素耐药的肠球菌(VRE)主要是由万古霉素的广泛应用产生,我国已有对万古霉素、去甲万古霉素和替考拉宁均耐药的VanA型屎肠球菌检出[7],而万古霉素中介肠球菌(VIE)则均属VanB型[8]。VRE主要携带 VanA 、VanB、VanH 、VanS、VanR、VanX、VanY、VanZ等 7个耐药基因盒,目前认为上述耐药基因可以转移给MRSA[9],VRE合并MRSA感染可能是VRSA发生的潜在因素,虽然VRE还没有暴发流行,但加强感染控制措施势在必行。

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌属是社区获得性感染性肺炎的主要病原菌。自从1967年第1株青霉素耐药的肺炎链球菌(PRSP)[10]出现后已在全球播散,表现为不同国家地区PRSP的生物型和耐药性不同,PRSP也主要是由于抗菌药物的选择性压力产生。有报道指出PRSP对大环内酯类、四环素类、氟喹诺酮类等抗菌药物亦有不同程度的耐药,对氟喹诺酮类抗菌药物的耐药率较低,但近年来呈上升趋势,应予注意[11]。β溶血性链球菌出现头孢曲松、头孢噻肟和头孢吡肟的非敏感菌株,及嗜血杆菌属出现头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟、氨曲南、阿奇霉素和环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星的非敏感菌株,在 2007年 CHINET监测中也有报道[12-13],CLSI指出对于这些菌株应该重新进行菌株鉴定并用琼脂稀释法或E试验等其他方法加以药敏试验的确证,这也提示我们可能纸片扩散法对于这些苛养菌的体外药敏试验存在一些不足,结果影响因素较多,检测出的非敏感菌株可能存在错误,所以临床实验室常规应该备用一些以上药物的E试验条,以便于向临床提供准确可靠的药敏试验数据。

[1] Clinical and Laboratory Standards Institute 2009.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[S].Sixteenth Informational Supplement M100S19,CLSI,2009.

[2] 王瑶,徐英春,张小江,等.2005年北京协和医院细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志,2007,7(4)：253-258.

[3] 王辉,陈民钧,倪语星,等.2003—2004年中国十家教学医院革兰阴性杆菌的耐药分析[J].中华检验医学杂志,2005,28(12)：12952-1303.

[4] M unoz-Price LS,Quinn JP.T he spread of K lebsiella pneumoniae carbapenemases：a tale of strains,plasmids,and transposons[J].Clin Infect Dis,2009,49(11)：1739-1741.

[5] Dalla-Costa LM,Coelho JM,Souza HA,et al.Outbreak of carbapenem-resistant Acinetobacter baumanni producing the OXA-23 enzyme in Curitiba,Brazil[J].J Clin Microbiol,2003,41(7)：3403-3406.

[6] Maltezou HC.Metallo-beta-lactamases in Gram-negative bacteria：introducing the era of pan-resistance?[J].Int J Antimicrob Agents,2009,33(5)：405,e1-7.

[7] 王贺,徐英春,谢秀丽,等.万古霉素耐药肠球菌的同源性及耐药机制分析[J].中国医学科学院学报,2008,30(5)：521-524.

[8] 李家泰,齐慧敏,李耘.2002-2003年中国医院和社区获得性感染革兰阳性细菌耐药监测研究[J].中华检验医院杂志,2005,28(3)：254-265.

[9] Mascini EM,Bonten MJ.Vancomycin-resistant enterococci：consequences for therapy and infection control[J].Clin Microbiol Infect,2005,11(suppl 4)：43-56.

[10] Memish ZA,Osoba AO,Shibl AM,et al.Emergence and trends of penicillin non-susceptible Streptococcus pneumoniae in Saudi Arabia and Kuwait-perspective and outstanding issues[J].J Chemother,2007,19(5)：471-481.

[11] 俞云松.青霉素不敏感肺炎链球菌耐药现状及其给临床治疗带来的挑战[N].中国医学论坛报,2007,11,B11.

[12] 张泓,李万华,王传清,等.2007中国CHINET流感嗜血杆菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志,2009,9(3)：207-209.

[13] 王传清,薛建昌,张泓,等.2007中国CHINET链球菌属分布及耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志,2009,9(3)：180-184.