综合重症监护病房细菌耐药性变迁

刘长文, 王剑荣, 胡 炜, 陆 骏, 郑永科, 朱克毅, 朱 英, 胡伟航, 刘炳伟

重症监护病房(ICU)收治的危重病患者大多存在多脏器功能不全并伴有严重的病理生理紊乱和免疫功能低下,常需呼吸机支持,侵袭性操作不断增加及抗生素的广泛应用,ICU常见临床分离菌在菌种构成和药物敏感性上发生了较大变化。为了解我院综合ICU临床分离菌的构成及耐药情况,为临床合理使用抗菌药物提供依据,对我院2003年10月—2008年10月前13位临床分离菌的分布和耐药性进行分析,报道如下。

材料与方法

一、研究对象及方法

对我科2003年10月—2008年12月感染监测资料进行回顾性分析。

二、细菌鉴定及药敏试验

抗菌药纸片头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、替卡西林-克拉维酸、哌拉西林-三唑巴坦和环丙沙星纸片由英国OXOID公司生产;头孢哌酮-舒巴坦纸片由辉瑞公司生产;Mueller-Hintou琼脂为法国生物梅里埃公司产品。

三、药敏试验

采用琼脂扩散法敏感试验(Kirby-Bauer改良法),按照操作规程对病原菌进行药敏试验。以大肠埃希菌ATCC 25922,ATCC 35218为质控菌株,按NCCLS 2003年标准[1]判读结果。

四、ESBLs

检测采用NCCLS 2003年推荐的酶抑制剂增强纸片扩散试验,按Kirby-Bauer法操作,在MH药敏试验琼脂上,分别贴上含及不含克拉维酸的头孢他啶及头孢噻肟纸片。任何一种加克拉维酸的药敏试验纸片抑菌环直径差值≥5 mm,为产ESBLs株,用大肠埃希菌 ATCC 25922和肺炎克雷伯菌ATCC 700603作为质控菌。

结 果

一、临床分离菌组成

我科2003年10月—2008年10月共入住患者2 311例,进行细菌学检查的1 224例,阳性853例,细菌学检出率为83.30%。病原菌来源痰液78%、血8%、清洁尿5%、粪便4%、腹水 3%和其他2%。检出的细菌中革兰阴性杆菌占57.5%,革兰阳性球菌占24.5%,真菌占18.1%。革兰阴性杆菌中居前5位的病原菌为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、其他假单胞菌属、肠杆菌属菌。从2003年10月—2008年10月,5年中革兰阴性杆菌所占比率有下降趋势,革兰阳性球菌、真菌的构成有上升趋势。临床分离菌构成的情况见表1。

表1 2004—2008年临床分离菌构成情况(n/%)Table 1.Distribution of clinical isolates during 2003—2008(n/%)

二、细菌耐药性

(一)产 ESBLs菌耐药情况 ICU常见产ESBLs耐药菌为大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌,大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs菌株检出率分别为64.1%和64.5%。产ESBLs株除对亚胺培南耐药率较低外,对其他抗菌药物耐药率均较高,其中对第三代头孢菌素耐药率达51.2%～100%,明显高于非产ESBLs株,见表2。

(二)多重耐药情况 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌都是ICU常见病原菌,多重耐药铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌定义为：对5类具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物中(头孢菌素类、碳青霉烯类、β内酰胺酶抑制剂复方、氟喹诺酮类和氨基糖苷类)1类以上药物耐药的为多重耐药株。近来出现的多耐药菌株有逐年增高的趋势,见表3、4。

表2 产ESBLs与非产ESBLs菌株耐药率的比较(%)Table 2.Resistance rates of ESBLs-producing versus non-ESBLs-producing strains(%)

表3 2004—2008年多重耐药铜绿假单胞菌的分离率Table 3.Prevalence of multi-resistant P.aeruginosa during 2004—2008

表4 2004—2008年多重耐药鲍曼不动杆菌的分离率Table 4.Prevalence of multi-resistant P.aeruginosa during 2004—2008

讨 论

本组资料显示,我院综合ICU临床分离菌以革兰阴性杆菌为主占 57.5%,革兰阳性球菌占24.5%,真菌占18.1%,2004—2008年5年中革兰阴性杆菌的构成有下降趋势,革兰阳性球菌、真菌的构成有上升趋势。在革兰阴性杆菌中,不动杆菌属和铜绿假单胞菌已成为主要病原菌。细菌耐药率增高主要由于细菌产ESBLs菌株增多,不少菌株对亚胺培南也出现了耐药。而根据2003—2004年统计大肠埃希菌对亚胺培南均敏感[1],近年来在ICU中迅速出现对所有β内酰胺类及喹诺酮类抗菌药耐药的多重耐药的不动杆菌和铜绿假单胞菌,造成治疗的极大困难。同时真菌感染有逐渐上升趋势,热带念珠菌、光滑念珠菌和曲霉的感染也应引起重视。本研究中真菌比率较高,考虑可能与本科室收治的患者年龄较大、合并疾病多、免疫力低有关。

合理应用抗生素、减少细菌耐药,一直是临床关注的重点,但细菌耐药率在ICU还是逐渐增加,长期以来都认为ICU大量使用抗菌药不可避免的会引起细菌耐药性增加。临床上控制各种抗菌药物的应用,联合或轮替使用各种抗菌药物的方法,对于减少耐药菌产生的作用并不确定。Cunha等[2-3]认为细菌产生耐药性仅部分与抗菌药物使用量有关,细菌对各种抗菌药产生耐药性的概率不同,并提出在药物开发时,临床研究期及临床广泛使用2年内发生耐药性者为高诱导耐药可能性药物,临床上应尽量减少使用。如庆大霉素、环丙沙星、四环素、头孢他啶和亚胺培南等。若在上述时间内很少发生耐药称低诱导耐药可能性药物,如哌拉西林、左氧氟沙星、头孢哌酮、头孢吡肟、美罗培南和多黏菌素B属此类。本组治疗也证实这种情况,在条件相当的情况下优先选用低耐药可能性药物,防止应用高诱导耐药或与低诱导耐药合用,是临床上可行的方法。

铜绿假单胞菌和不动杆菌属都是ICU常见病原菌,近来出现对头孢菌素类、碳青霉烯类、β内酰胺酶抑制剂复方、喹诺酮类和氨基糖苷类中一类以上药物耐药的多重耐药菌株。本组资料显示细菌耐药性有逐年增高的趋势。多重耐药发生的机制相当复杂,单纯依靠药敏试验来选用药物可能无法控制细菌产生耐药,也不能达到预期的疗效,因为药物在体内是否有效,决定于药物在感染部位能否达到有效药物浓度,同时也要考虑药物在体内与蛋白的结合率,脏器功能及抗菌药物对菌群的选择压力。近年来人们推荐使用蒙特卡洛模型(Monte Carlo simulation),研究群体药动学及药效学,能反映感染部位的药物浓度与抗菌活性的相关性,指导临床更准确的选择用药及拟定治疗方案,可减少多重耐药菌的产生[4-6]。

近20年来真菌感染有持续增多的趋势[7],ICU患者大多有各种基础疾病如肺部疾病、糖尿病、严重感染或进行床边血透等,极易遭受真菌感染。本组资料病原真菌中,念珠菌属仍占首位,但热带念珠菌、光滑念珠菌和曲霉逐渐增多。此种改变可能与我们广泛预防应用氟康唑有关,临床上应重视。

ICU分离菌耐药性是一个十分复杂的问题,造成耐药菌株流行与发展在ICU可能有自己的特点,应重视临床分离株的特点、传播途径和耐药机制。采取综合性有力控制细菌耐药的措施,以求达到控制或延缓细菌耐药产生。

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