利奈唑胺治疗儿童社区获得性金黄色葡萄球菌肺炎的临床疗效分析

周 立, 刘鹏鹏, 李华南, 刘华林, 曲政海

2.青岛市儿童医院内二科。

由于抗菌药物不合理应用等多种因素的影响,金葡菌,特别是由MRSA引起的社区获得性肺炎(CAP)并不少见,在2岁以下婴幼儿的罹患率高于2岁以上人群[1]。该病起病急,病情进展快,给治疗带来一定困难。我们应用利奈唑胺治疗本病,并系统观察了临床表现和相关实验室变化,报道如下。

材料与方法

一、材料

22例患儿来自于2008年1月1日—2009年3月1日在青岛大学医学院附属医院儿科及青岛市儿童医院,经临床和实验室能够明确诊断为社区获得性金葡菌肺炎且资料完整。入选患儿既往无反复感染、先天发育缺陷、特异体质、继发性免疫缺陷等特殊病史。其中男 9例,女 13例,年龄8个月～11岁,平均2岁8个月。

二、方法

(一)诊断标准 参照中华医学会儿科学会呼吸学组制定的儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)[2]和中华医学会呼吸病学分会制定的社区获得性肺炎诊断和治疗指南[3],关于社区获得性金葡菌肺炎的诊断标准：①符合CAP的诊断标准。②临床表现具有寒战、高热、大汗、肌肉和关节疼痛、胸痛、咯黄脓痰等临床表现中至少1项。③实验室检查可见外周血白细胞(WBC)计数明显升高或降低,C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)1项或2项明显升高者。④影像学检查可具有特征性的肺脓肿或脓胸、脓气胸等表现(临床确诊)。⑤血培养或胸腔积液培养金葡菌阳性至少1次,痰培养金葡菌阳性≥2次(病原学确诊),并行药敏试验。

(二)观察指标 包括患儿临床表现(发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、口周青紫、憋喘、肺部叩诊浊音、听诊湿啰音、皮疹和皮下气肿等),细菌学检查,并发症,临床疗效,药物不良反应及预后等。

(三)感染途径判断标准 有明确的骨髓炎、心内膜炎、深部脓肿病史,影像学检查合并两肺广泛斑片影,可见多发性小脓肿和散在的实变病灶、圆形结节阴影者考虑血源性感染可能性大;呼吸道症状起病,可有肺叶或多发性肺段炎性变化者考虑呼吸道源性感染。

(四)治疗方法 患儿一旦临床或病原学确诊即停用先前抗生素给予利奈唑胺(美国辉瑞制药)静脉滴注治疗,剂量为10 mg/kg,每 8小时 1次。同时给予呼吸道感染常规护理及祛痰等对症治疗,合并胸腔积液或脓气胸的患儿给予胸腔闭式引流。

(五)疗效判断标准 参照卫生部颁发的“抗菌药物临床研究指导原则”判读。①无效：患者死亡或发热持续不退或升高,临床症状无明显缓解,X线胸片示肺部病变扩散。②进步：临床症状有所改善,X线胸片示病灶无明显吸收或扩散。③显效：临床症状、体征明显好转,X线胸片或CT检查示病灶明显吸收或有所减小,外周血 WBC计数趋于正常,CRP、ESR下降。④痊愈：临床症状、体征消失,X线胸片或CT检查示病灶明显减小或完全吸收,外周血WBC计数、CRP、ESR恢复正常。

结 果

一、一般临床资料

(一)临床表现 所有患儿均有发热、咳嗽;咳痰20例;呼吸困难、口周青紫 5例;喘憋 5例;肺部湿啰音20例;皮疹3例;皮下气肿 1例。本组患儿16例临床、病原学均确诊,6例经临床诊断标准确诊。

(二)细菌学检查 本组22例患儿中10例血及痰培养同时阳性,1例胸腔积液与痰培养阳性,5例2次痰培养阳性,共培养出27株金葡菌,其中7株为MRSA,药敏试验结果见表1。

(三)感染途径 血流感染2例,1例有明确化脓性骨髓炎并髋关节炎病史,1例全身散在脓疱疹。肺部CT检查示双肺多发斑片状影,囊状高密度影;支气管源性感染20例,未见明确其他部位感染灶。

(四)并发症 本组22例患儿伴发胸腔积液15例,脓气胸4例,肺不张3例,化脓性骨髓炎并髋关节炎1例,心力竭衰3例,肝功能异常3例,肾功能异常3例。

二、疗效观察

患儿多为外院转入或初治失败病例(根据患儿家属提供的病史及外院诊疗过程),临床观察指标均按加用利奈唑胺之后时间分别统计,结果显示患儿体温开始下降时间平均为(1.6±0.4)d;体温恢复正常(2.7±1.7)d;咳嗽消失时间(9.3±2.4)d;肺部啰音消失时间(10.1±3.1)d;外周血白细胞(WBC)、C反应蛋白(CRP)和红细胞沉降率(ESR)恢复正常时间分别为(8.29±2.81)d、(13.29±2.77)d和(13.14±3.72)d;平均住院天数(16.0±2.3)d。应用利奈唑胺1～2周后,住院患儿常规行胸部CT检查,肺内炎症均较前好转,合并胸腔积液者较前吸收减少,肺不张、气胸明显减轻。无一例患儿用药后无效,2周时全部患儿均病情好转,用药时间(16.0±2.9)d(13～22 d),所有患儿均达临床治愈标准。

三、药敏试验结果

27株金葡菌菌株鉴定及药敏试验严格按照《全国临床检验操作规程》进行培养、鉴定,药敏采用Kirby-Bauer纸片扩散法,结果按照 CLSI标准判断。MRSA的检测采用苯唑西林耐药葡萄球菌试验,药敏试验结果见表1。

四、不良反应

用药过程中出现腹泻1例,未发现骨髓抑制,未见诉头痛、味觉改变等。

表1 27株金葡菌药敏试验结果Table 1.Susceptibility of 27 strains of S.aureus to antimicrobial agents

五、预后

本组18例患儿出院2～3个月后复查胸部CT,肺内炎症病变基本消失,胸膜肥厚等较前明显好转。4例患儿体温稳定,咳嗽基本消失,肺部啰音消失后仍存在肺实变不能吸收转入儿外科行手术治疗,病理可见肺组织坏死、慢性炎症、纤维板、间质纤维化等改变。

讨 论

金葡菌是引起儿童CAP常见病原菌之一。由于起病急,病情进展快,给治疗带来一定困难[4]。长期以来,金葡菌对抗菌药物的耐药性不断上升,从最初的对青霉素耐药,到MRSA的广泛存在,再到目前的对万古霉素耐药也见报道[5]。MRSA感染在社区获得性感染中占有重要地位,成为儿童肺炎的主要死亡原因之一[6]。

本研究选用利奈唑胺治疗,首先是因为目前在我国50%以上CAP不能通过快速诊断的方法明确病原体,肺炎抗菌药物治疗多基于经验性选择。在CAP初期,在细菌和非典型病原体无法区别的情况下或非典型感染合并细菌感染时,往往将β内酰胺类与大环内酯类抗生素联合应用,以期最大限度的涵盖儿童肺炎常见的病原菌,避免延误治疗。该方法虽然已得到循证医学的肯定,但是并不能解决对金葡菌,特别是MRSA感染的问题,因此强调病原学确诊的重要性。其次我们培养金葡菌中,92.6%对青霉素耐药、18.5%对甲氧西林耐药,因此上述治疗方案不宜作为重症金葡菌感染病例的首选药物。本组22例患儿,虽然药敏试验表明对糖肽类抗生素敏感率100%,但是其中2例万古霉素治疗无效或失败,1例万古霉素治疗停药后复发,而作为新合成的一类抗菌药物利奈唑胺,在体内、体外对葡萄球菌等革兰阳性菌有较强抗菌作用,且与其他抗菌药物无交叉耐药、不易诱导细菌耐药性产生的特点[7],并且安全性好,在美国被批准用于新生儿感染。

金葡菌肺炎的主要病理变化是化脓性渗出或脓肿形成,临床上起病急、病情重、进展快。常呈弛张高热,中毒症状明显,易形成肺大泡和脓肿。分析本组病例发现,9例出现多发性脓肿,肺内合并症多,15例(68.2%)有胸腔积液,13例(59.1%)发生肺实变,4例(18.2%)出现脓气胸或支气管胸膜瘘,实验室检查往往外周血WBC计数及中性粒细胞比率明显升高或降低,ESR增快、CRP升高,提示全身炎症反应严重,因此临床上在CA-MRSA和CA-MSSA无法区别的情况下,对危重症患儿,往往开始抗感染治疗应即选用广谱、强效的抗生素,以尽量覆盖可能导致感染的病原体。以达到迅速有效,挽救患儿生命、并缩短住院天数的目的,同时避免多种抗生素联合应用的不良反应[8]。本组采用利奈唑胺治疗的病例用药1～3 d体温开始下降,3～6 d体温降至正常,8～13 d临床症状以及肺部体征好转,外周血WBC计数、CRP和ESR恢复正常的时间分别为(8.29±2.81)d、(13±2.77)d和(13.14±3.72)d。1～2周行肺部影像学检查炎症均改善明显。用药13～22 d,未发现明显的不良反应。

本组22例患儿中,1例患儿出现腹泻,与应用利奈唑胺可能有关,未发现可逆性骨髓抑制(血小板减少、贫血等)等不良反应[9]。我们体会利奈唑胺治疗儿童社区获得性金葡菌肺炎具有效果可靠,安全性好的特点,值得临床推广。

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