两种术式治疗慢性硬膜下血肿的体会

姚柱炜 蒙剑锋 栾宏权

慢性硬膜下血肿(CSDH)是神经外科最常见的疾病之一，最早报道于1857年，发病率较高，约占颅内血肿的10%，硬膜下血肿的25%［1］。CSDH多见于老年人，男性明显多于女性，男女之比为5:1。血肿以单侧多见，双侧占20% ～25%。治疗上，不同阶段有不同方法。本文对我院1999～2009年10年来我科收治的CSDH患者89例2种方法进行对比，报告如下。

1 资料

1.1 一般资料 ①钻孔组:51例，男37例，女14例，年龄58～82岁，平均67.2岁。其中有明确颅脑外伤史37例，服用抗凝药物治疗者5例，其他不详9例。临床表现:以偏瘫、失语、癫痫等局灶性症状为主的29例，以头痛头晕为主的9例，以颅内压增高为主8例，以记忆力减退、理解力差、精神失常等智力精神症状主4例，脑疝1例。CT表现:单侧血肿34例，双侧血肿17例。血肿量60～160 ml之间;②硬通道组:38例，男30例，女8例，年龄25～84岁，平均62.1岁。其中有明确颅脑外伤史28例，服用抗凝药物治疗者2例，有明确血液病1例，其他不详7例。临床表现:以偏瘫、失语、癫痫等局灶性症状为主的19例，以头痛头晕为主的7例，以颅内压增高为主8例，以记忆力减退、理解力差、精神失常等智力精神症状主4例。CT表现:单侧血肿26例，双侧血肿12例。血肿量50～170 ml之间。

1.2 手术方法 ①钻孔引流组:选择血肿较厚、仰卧时血肿较低位置作切口，钻孔，置入软硅胶管一条(血肿范围广时2孔2条)，反复冲洗至引流液澄清，接引流袋3～5 d;②硬通道引流组:选择CT上血肿最大层面中心部位偏前1～2 cm，电钻将YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针20 mm长钻入血肿腔内，反复冲洗至引流液澄清，接引流袋3～5 d。

1.3 研究指标及统计学方法 对2组手术方式预后结果，引流时间，是否出现术后积气积液、再出血、感染、脑脊液漏等并发症这些项目作为统计分析指标进行比较。计量资料用χ2检验，计数资料用t检验。

2 结果

2.1 钻孔组 治愈50例，死亡1例(因术后并发肺部感染、肾功能衰竭死亡)。出现并发症26例。

2.2 硬通道组 治愈38例，出现并发症4例。

表1 两组治疗结果比较(例，%)

从表上比较，两组治愈率及引流时间无差别，但出现并发症有显著差别。

3 讨论

3.1 慢性硬膜下血肿的出血来源多为桥静脉或皮质小静脉破裂，血液流至硬脑膜下腔后逐渐凝固，2周左右血肿开始液化，蛋白分解;以后血肿腔逐渐增大，引起颅内压不断增高，进一步对脑组织造成压迫，使脑循环受阻，脑萎缩及变性。促使血肿不断增大的原因目前倾向于Putaman和 Cushing提出的血肿外膜缓慢持续出血导致血肿扩大的发病机理的理论。①血肿被膜反复出血:血肿包膜与硬脑膜粘连部分为外膜，含丰富的窦状毛细血管，血管内皮细胞过度产生和分泌血纤维蛋白溶酶原激活因子，激活嗜酸粒细胞释放的纤维蛋白溶解酶原，转化为纤维蛋白溶解酶而溶解溶解纤维蛋白，纤维蛋白溶解导致血管易于出血，从而使血肿不断有新鲜血液，这使红细胞增多的同时，嗜酸性粒细胞也不断增多，进一步造成局部高纤溶状态，如此形成恶性循环;②血管活性物质的释放:在血肿被膜的硬脑膜层不断释放出组织型纤溶酶原激活物质(t-PA)到血肿腔内，作用于纤溶酶原使其转化为纤溶酶，促使纤溶活性增加，造成溶血和小血管的再出血，从而使血肿体积不断增大。另外，血小板激活因子(PAF)，前激肽释放酶系统亦可能在慢性硬膜下血肿形成过程中起一定作用［2］。

3.2 CSDH钻孔引流后多残流颅内积气，但多能在1～2个月内吸收。引起颅内积气的主要原因是:①由于血肿引流后，颅内压下降，有时颅内产生负压，空气从引流管内被吸入，或从硬膜破口的活瓣吸入颅内;②血肿引流后受压脑组织未能很快膨起，脑搏动产生负压，空气通过硬脑膜破口的活瓣被吸入硬脑膜下;③室温下的空气积于颅内，体温的作用使其膨胀而张力增加，同时空气中所含氮气吸收较慢;④术中用生理盐水冲洗时，把空气注入血肿腔，术毕未能将空气排出［3］。开放式的软管冲洗，迅速引流腔内血液，而脑组织并不能在短时间内随之复位，导致硬膜下积液的增多;同时又可能将大量的空气带入颅内，聚集于颅腔的高位而不易引出，最终造成张力性气颅［4］。文献报道其发生率为2.2%～16%［5］，并且在用硅胶管冲洗过程中容易损伤蛛网膜形成硬膜下积液。硬通道钻孔引流术将碎吸管置于血肿腔的中部，同时密闭式硬通道与颅骨及头皮贴合比较紧密，穿刺成功后立即行闭式引流，自始至终引流管保持密闭，同时引流速度缓慢、有利于脑组织回复，减少颅内积气、硬膜下积液的发生率。即使有颅内积气，量也不多，不会形成张力性气颅。

3.3 术后常见的复发原因 ①老年患者脑萎缩，术后脑复张较慢;②硬膜下腔不能闭合，血肿腔内有血凝块未能彻底清除，残留较多的纤维蛋白降解产物，使血肿内膜缓慢持续出血;③新鲜出血而致血肿复发［6］。硅胶管置于硬膜下，与脑组织接触面积大，易于损伤脑表面小血管造成新鲜出血，而硬通道针头接触面积小，再出血的机会减少。

3.4 慢性硬膜下血肿术后感染机会比较小，考虑与引流时间长短，细菌沿引流口进入颅内导致。两者引流时间无明显差别，但是硬通道不需切开头皮，引流口与颅骨密闭，感染大大减少。术后每天予碘伏纱块外敷引流管口能降低感染。

3.5 钻孔引流术后出现脑脊液漏的主要原因是硅胶引流管较硬，反复多方向穿插，引起蛛网膜及软脑膜破裂，使蛛网膜下腔与血肿腔相通，拔除引流管后硬膜不能及时修复［6］。碎吸针管口较小，拔管后很快闭口。不会出现脑脊液漏。我们在拔管后还加缝1针，能减少漏的机会。

我们认为硬通道引流术治疗慢性硬膜下血肿具有以下优点:①YL-1型穿刺针设计合理，针钻一体，一次直达颅内血肿，且颅骨恰好锁住针头而固定，不会左右摆动损伤脑组织;②手术在局麻下进行，对全身重要脏器的影响很小，且穿刺本身对脑组织无影响，即使心肺功能差的老年人也能耐受;③手术操作简便，时间短，20 min左右即可完成，且手术在病床边即可完成，无需搬动患者;④入颅创口小，出血少，创伤小，且引流通道密封性好术后恢复好;⑤硬通道引流后发生颅内积气、积液，颅内感染、血肿复发、脑脊液漏，特别是张力性积气的发生率和再手术率低于钻颅引流术;⑥所需设备简单，不需贵重设备。可作为慢性硬膜下血肿治疗的首选方法。

［1］刘明铎，王忠诚，段国升.实用颅脑损伤学.人民军医出版社，1992:264.

［2］胡长林，吕涌涛，李志超.颅内血肿微创穿刺清除技术规范化治疗指南.军事医学科学出版社，2006:179-180.

［3］宰德富，李明.微创颅脑穿刺引流治疗双侧慢性硬膜下血肿48例.中国现代医生，2009，47(28):150-151.

［4］江博雄，邓春红，罗春晓.老年人慢性硬膜下血肿的策略与并发症分析.中国老年学杂志，2001，21(5):340.

［5］杜贵胜.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发张力性气颅5例.山东医药，2004，43(32):76.

［6］胡胜，裴永恩，戴学文.老年慢性硬膜下血肿的临床特点与治疗方法.解剖与临床，2006，11(2):126-127.