功能性及器质性室性早搏的动态心电图特性探讨

李慧娟 杜卫国

准确判别室性早博(VE)的性质对于指导临床治疗及预后具有十分重要的意义。以往的研究多将注意力集中在单个早搏的形态特征方面而忽略了早搏的发生及中止规律等特征，具有较大的局限性［1］。本文对我院收治的300例VE患者的动态心电图(DCG)及临床资料进行了研究，以期找出功能性与器质性早博的DCG特征。

1 资料与方法

1.1 对象 选取我院门诊及住院患者中24 hVE总量＞200次且经B超、胸片、心肌酶学测定并明确诊断者300例作为研究对象，其中男167例，女133例，年龄16～81岁。

1.2 仪器 采用美国麦克(MARQUTER)公司及国产TH-3000型心电仪作为检查仪器。

1.3 方法 300例患者行动态心电图检查，检测结束后统计分析VE总量，昼夜间发生率的差异，VE与活动状态、疾病、精神心理状态的关系等。

1.4 VE分类标准

1.4.1 按发生规律划分 A型:VE呈散在、均匀分布;B型:VE多集中在(90%)昼间(早7～22时)且为单发;C型:VE多集中在(90%)夜间(22～次日6时)且为单发;D型:VE无规律，且可见成对发生及短阵室速。

1.4.2 按24 h VE数量划分 ＞200次/d;＞500次/d;＞1000次/d;＞3000次/d。

1.1.3 按早搏与运动关系划分 E型:早博在运动后减少;F型:早博在运动后增多。

1.5 统计学处理 所有数据采用SPSS 10.0软件包进行处理，统计方法采用χ2检验，检验标准α=0.05。

2 结果

2.1 VE类型与疾病关系 见表1。由表1可知，A、D两类VE患者多有明确的器质性病变，分别占各组的96.8%及89.7%，A、D两类VE多为器质性早搏;B、C两类VE患者多为健康人，分别占各组的85.2%及90.8%，B、C两类VE多为功能性早搏(P＜0.05)。即器质性早搏多为均匀或无周期性早搏，功能性早搏多呈典型的周期规律。

2.2 VE类型与VE发生频度关系。由表2可知，早搏发生频度在200次～500次/d之间时多为散在、均匀发生的器质性早搏(P＜0.05)。

2.3 VE与运动、疾病关系。由表3可知，心肌病、心肌炎、冠心病、先心病患者在运动后器质性早搏数目增多(P＜0.05)。

表1 300例患者VE类型与疾病关系例(例，%)

表2 VE类型与VE发生频度关系(例，%)

表3 VE与运动、疾病关系(例，%)

2.4 VE发生频度与运动的关系 见表4。由表4可知，VE发生频度与运动之间无显著相关性(P＞0.05)。

表4 VE发生频度与运动的关系例(例，%)

3 讨论

VE是极常见的一种心律失常，按其临床意义可分为功能性及器质性两种。功能性多由心外因素所致［2］。现今多数研究认为，功能性VE多由于神经-精神因素、心内结构发育缺陷、电解质紊乱、环境因素所致［3］，但是否存在这些因素的影响，在常规心电图中很难准确判断。一般情况下常根据VE的形态、数量、发生规律、与患者症状、活动情况的关系来判断VE的性质。由于短时ECG仅能观察到VE的形态一项特征，故存在很大的局限性，而DCG则可全面、完整、详细地提供上述几项指标，从而在更深层次上揭示出两类VE的各自特征。本研究结果显示:B、C两类VE患者多为健康人，为功能性VE，分别占各组的85.2%及90.8%，而A、D两类VE患者多有明确的器质性病变，为器质性VE，分别占各组的96.8%及89.7%。

一般器质性VE多是由于心肌本身受到某种损伤，如炎症、缺血、心肌变性等致使心肌某一区域的兴奋性增强，形成一个独立的异位节律点或引起折返激动［2］。根据本组结果可以看出这类VE的共同特点是:当病变心肌处于一个恒稳状态时，其所诱发的VE也是表现为较恒定的发生规律，即在一个完整的昼夜周期内，VE的发生率(次/h)均匀或无周期性，说明其受神经-精神因素的影响较小，这与其发生机理是相符的，本组资料结果也证实了这一点。另外我们还发现，当心肌的损害正处于急性期时，VE多呈成对或短阵室速出现，而一旦进入恢复期，则多为单发性，这一点也与以往认识一致。电解质紊乱所致VE则可依据临床和电解质测定加以区别，其规律与上述情形大致相同，较易判别。

功能性VE往往与精神因素、植物神经功能失调、心内结构发育缺陷有关，在本组患者中该型VE的发生周期与生理周期有极显著的相关性，交感神经的张力增高或降低均可诱发VE，本组中两者比例为:1:1.4。这类早博在儿童中发生率最高，本组中有一典型病例为十岁儿童，平素身体健康，偶于体检时发现有频发VE呈三联律，在当地医院按心肌炎治疗三个月，其间应用各种抗心律失常药物均未凑效，随后转入我院。经DCG检测发现，一昼夜间VE总数高达3万次以上，且均未单发，呈典型的周期规律:95%以上的VE均发生在昼间，夜间只有极少数的零散VE发生，昼间午睡时VE也基本消失，与夜间表现相同。在运动试验后VE略有增加，但无成对及室速发生。按照以往的认识，该例应属典型的病理性早博，但临床其他各项检查均无阳性发现，唯一异常发现就是频发的室性早博，根据DCG表现及药物反应来看，我们认为该患者可能属于交感神经张力过强而诱发VE的特殊类型。后试用心得安，药物反应显著，用药一周后早博即降至3000次/d，半月后又降至200次/d。

综上所述，DCG在功能性及器质性VE的鉴别诊断中具有较高的临床价值，根据VE的发生规律及DCG表现，可将VE分为周期性及非周期性两大类，前者多为植物神经失衡所致，后者则多具病理性意义。以往沿用的Lown氏分级法和Schmroth氏分类法都存在一定的局限性，Lown氏主要依据早博的数量、是否连续发生等;而Schmroth氏则着重分析VE的形态学改变［4］，根据本组资料结果可见，若以DCG表现为主，再吸收二者的合理部分，则可显著提高鉴别符合率，故可总结归纳出以下鉴别要点:(1)功能性VE:①VE呈较强的周期性，昼夜之间及运动与静息之间VE发生频度之比＞5:1;②VE呈单发(95%以上);③VE时限＜0.16 s，振幅＞15 mm(12导联中最高者)，切迹较少＜3个;(2)器质性VE:①VE无明显周期性规律，与各种生理状态的改变无关，各种状态下VE发生频度大体相等，其比率＜2:1;②24 hVE总数在500次以上;③成对发生的VE总数占总VE数的5%以上;④可见短阵室性心动过速，数量不限;⑤VE时限＞0.16 s，振幅＜10 mm(12导联中最高者)，切迹较多＞3个。以上4、5两项为非必备条件。

本研究结果及所推荐的鉴别诊断方法是基于一个较小的样本分析，其可信度及鉴别符合率尚有待更多的研究及更大样本资料的证实，以进一步改进或完善。

［1］Haissaguerre M，Shoda M，Jais P，et al.Mapping and ablation of idiopathic ventricular fibrillation.Circulation，2002，106:962-967.

［2］黄宛.临床心电图学.人民卫生出版社，1991:69.

［3］黄元铸，陈椿.循证室性早搏防治.同济大学出版社，2008:19-23.

［4］倪惠君，王友兰，钱芳.室性早搏的中医中药治疗.中华实用中西医杂志，2009，22(11):639-640.