早产儿视网膜病变的初步筛查及分析

谢 兵，蔡善君，蒋 模

(遵义医学院附属医院眼科，贵州遵义563000)

早产儿视网膜病变又称未成熟儿视网膜病变（Retinopathy of prematurity,ROP），是发生于早产儿和低体重儿的视网膜血管异常发育和纤维增生的病变，是全世界范围内早产儿致盲的主要原因之一。早期筛查和及时发现病变，发现病变后早期进行手术干预，可以有效避免早产儿致盲，挽救患儿视力。我们对2006年以来进行早产儿视网膜病变筛查的31例患儿进行了回顾性分析，现总结报道如下。

1 资料与方法

自2006年来，我院眼科对来我院就诊或临床会诊的早产儿共31例（62眼）进行ROP筛查，其中男23例，女8例；单胞胎14例，双胞胎14例，三胞胎3例；出生时体重800～2250g，平均体重（1525±252）g；孕周27～ 36周，平均孕周（31.5±0.27）周；吸氧时间1～ 30d，平均吸氧时间（15.5±0.32）天；ROP筛查时矫正胎龄34～40周，平均矫正胎龄（37±0.28）周。本组病例筛查纳入标准：①出生体重＜2000g或胎龄＜34周的早产儿和低体重儿；②出生体重虽≥2000g，但病情危重曾经接受机械通气或持续气道正压辅助通气（Continuous positive airway pressure，CPAP）、吸氧时间较长（≥3天）的新生儿，或合并全身性疾病，如新生儿窒息、肺支气管发育不良、呼吸窘迫综合症、高胆红素血症、高碳酸血症、颅内出血等，可适当扩大筛查范围。首次筛查时间在患儿出生后4～6周，或矫正胎龄32周后。ROP发生的部位及病变分区：1区是以视盘为中心，视盘中心到黄斑中心凹距离的2倍为半径画圆；2区是以视盘为中心，视盘中心到鼻侧锯齿缘为半径画圆；3区是指2区以外剩余的部位。ROP病变位置越靠后，进展的危险性越大。ROP病变程度分为5期：1期是在颞侧周边有血管区和无血管区出现分界线；2期是分界线隆起形成嵴样改变；3期是嵴上视网膜血管扩张增殖，伴随纤维组织增殖；4期是纤维血管增殖导致牵引性视网膜脱离，先起于周边部，逐渐向后极部发展，该期据有无黄斑脱离又分为A和B，A有黄斑脱离，B无黄斑脱离；5期是指视网膜发生全脱离（约在出生10周后）。“Plus”病指后极部视网膜血管扩张、迂曲。阈值前ROP，表示病变将迅速进展，需缩短复查间隔时间，密切观察病情，包括1区的任何病变，2区的2期+、3期、3期+。阈值病变包括：1区和2区的3期+相邻病变连续达到5个钟点，或累及达到8个钟点。

检查前30min用复方托吡卡胺眼液充分散瞳，被检眼滴盐酸丙美卡因行表面麻醉后，用小儿开睑器打开眼睑，应用双目间接检眼镜配合巩膜顶压器进行眼底检查，首先观察视盘、后极部视网膜及血管，然后依次观察颞侧、下方、鼻侧及上方周边视网膜直至锯齿缘，重点观察颞侧周边视网膜。为防止检查时间过长导致角膜混浊，由助手协助保持角膜湿润，防止角膜干燥。整个检查过程在新生儿科医师及护理人员的协助下完成。

2 结果

在本组ROP筛查的31例早产儿中，1例（双眼）在右眼颞侧周边视网膜牵引性脱离，病变程度为4期A，左眼颞下方周边视网膜血管中断，隆起成嵴，嵴上血管扩张，病变程度为3期；1例（左眼）在颞侧出现分界线，病变程度为1期；1例（双眼），视网膜全脱离，病变为5期（详见表1）；其余28例无异常。

表1 3例ROP患儿的一般情况

3 讨论

人视网膜血管开始发生于胚胎16周，从视盘逐渐向锯齿缘方向生长，至32周到达鼻侧锯齿缘，40周达颞侧锯齿缘。如果提前出生，视网膜血管尚未发育到锯齿缘，正在发育中的血管对高浓度的氧极为敏感，氧疗引起血氧饱和度的增加，导致早产儿未成熟的视网膜血管闭塞，随氧疗的终止和眼部发育需氧量的增加，造成视网膜相对缺氧，诱发VEGF等促血管生长因子的表达，最终导致视网膜新生血管和纤维组织的增生，产生视网膜脱离等严重后果[1]。自1942年，Terry首次描述ROP来，ROP对早产儿的视力损害及造成的严重后果越来越受到重视。近10余年来，随着我国围产医学和新生儿学突飞猛进的发展，新生儿重症监护病房（Neonatal intensive care unit,NICU）的普遍建立，早产儿、低出生体重儿的抢救存活率明显提高，ROP的发病有上升趋势。李立梅[2]等报道汕头地区早产儿ROP患病率为10.3%，郑戈[3]等报道ROP在早产儿的发生率为9.4%，但目前国内尚无多中心的研究报道结果。国外多中心研究表明，在胎龄24～36周，出生体重在500～3500g的早产儿中ROP发生率为15.19%[4]。在本组31例早产儿中，有3例发生ROP，发生率为9.6%。ROP的发生原因是多方面的，与早产、视网膜血管发育不成熟等有密切关系，用氧是抢救早产儿的重要措施，又是常见的致病原因。随着我国新生儿抢救水平的提高，使原来不能成活的早产儿存活下来，ROP的发生率也相应增加。

影响ROP发生及转归的因素较多，研究证实胎龄、出生体重是影响ROP发病的重要因素，胎龄越小，出生体重越低，ROP的发病率越高，但早产儿视网膜不成熟是形成ROP的基础。国外多中心研究表明:出生时体重低于1000g的早产儿ROP发生率为81.86%,1000～1250g为46.9%[5]；胎龄低于25周的早产儿ROP发病率为100%[6]，胎龄在24～36周、出生时体重500～3500g的早产儿中，ROP发生率为15.19%[4]。王吉[7]等报道胎龄＜30周，或出生体重＜1500g组，发生ROP的风险明显高于胎龄≥30周、出生体重≥1500g组。而在本组筛查病例中，2例严重的ROP患儿出生时体重均低于1500g。氧疗是影响ROP发生的另一重要因素，研究发现吸氧浓度、时间均和ROP的发生有关，应严格掌握氧疗指征，对临床上无紫绀、无呼吸窘迫、动脉氧分压（Partial pressure of arterial oxygen，PaO2）或经皮氧饱和度（Transcutaneous oxygen saturation，TcSO2）正常者不必吸氧。对早产儿呼吸暂停应主要针对病因治疗，必要时可以间断吸氧，治疗的目标是维持PaO2 50～80mmHg，或TcSO2 90%～95%。

早产儿视网膜病变是儿童致盲的重要原因，对ROP防治的关键是积极预防、早期诊断、及时治疗，早期诊断的主要措施是建立ROP筛查制度，对高危患儿进行眼底筛查。根据遵义市卫生局统计，我市每年新生婴儿约5万人，早产儿约在3000人左右，但每年能主动接受ROP眼底筛查者还不到1%，可见做好ROP筛查的宣传工作，普及筛查常识，提高产科、新生儿科、眼科医师及家长对ROP的认识，避免ROP致盲，对ROP筛查制度的建立尤为重要。

[1]OzakiH,Yu AY,DellaN,etal.Hypoxia inducible factorlalpha is increased in ischemic retina:temporal and spatial correlation with VEGF expression[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,1999,40:182-189.

[2]李立梅，陈伟奇，侯乒.汕头地区早产儿视网膜病变初查 [J].汕头大学医学院学报,2008,21(3):170-171.

[3]郑戈，林振浪，朱敏丽.等.早产儿视网膜病年度筛查报告 [J].临床儿科杂志，2008，26(9):752-756.

[4]张国明,曾键,黄丽娜.等.深圳早产儿视网膜病变筛查结果分析 [J].中华眼底病杂志,2008,24(1):38-40.

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