实习护生表格式护理文书现状调查分析及对策

曾芬莲，陈凌云，袁晓丽

（遵义医学院附属医院 护理部，贵州 遵义563003）

卫生部于2010年4月下达了《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》，为了及时增补相应教学内容，进行护理文件书写教学改革，缩短教学和临床的距离，现对我院正在临床实习的护生关于表格式护理文书的认识和掌握情况进行调查了解，并针对存在问题进行提出相应的对策,以促进护生护理文件记录知识的学习和法律意识的提高。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2010年在我院实习的护生337人，其中本科196人，大专130人，中专11人，男21人，女316人。集中学生，以无记名方式填写完成，当场收回，回收率100%，其中有效问卷317份，无效问卷20份，有效率达94%。

1.2 方法

1.2.1 调查表为自行设计 调查内容包括三部分：第一部分为被调查者的一般信息：年龄、性别，学校名称、所实习轮转科室等。第二部分分两方面问答：①实习护生在校期间及实习科室是否接受过表格式护理文书书写的培训；②采用Likert 5点量表记分方式：非常清楚=5分，比较清楚=4分，一般清楚=3分，不清楚=2分，非常不清楚=1分，分别对关于卫生部推行表格式护理文书书写的通知、内容要求、目的以及对表格式护理文书的具体内容知晓度等进行调查，分值越高，表示实习护生对表格式护理文书的认知程度就越高。第三部分为开放式问答，了解实习护生希望以哪种形式进行表格式护理文书书写的培训。

1.2.2 临床教学 督导组及带教老师对我院2010年6月～12月护生书写的表格式护理文书323份进行集中查阅批改。

1.2.3 统计学处理 将调查表原始数据录入计算机，采用SPSS13.0软件进行统计学分析。

2 结果

2.1 调查显示 对表格式护理文书书写的认知程度见表1。护生在校期间均没有接受过表格式护理文书书写相关知识的培训，在实习科室接受过表格式护理文书书写培训的有146人，占46.7%，其中本科102人，大专41人，中专3人。41.6%的护生希望在实习科室开展相关知识的培训，30%的护生希望带教老师能单独指导,27.1%的护生希望能够全院集中理论授课，1.3%的护生表示无论哪种形式的培训都可以。

2.2 护理文书书写水平偏低，出现的缺陷较多：（1）体温单存在的问题有：病人外出，拒测体温，为完成体温单记录的完整性随意记录体温；血压、手术日、大便次数、出入量等记录不实，尤其是大便次数；绘制满页未及时打印；眉栏填写缺项；第二页写年；绘制不规范，如：体温应为38℃却绘制为37℃，体温超过39℃物理降温30分钟后绘制时未用红圈“〇”表示，用蓝色笔表述呼吸次数，心率与脉搏绘制时都用红点“●”表示等。（2）医嘱单存在的问题有：记录医嘱执行时间与实际执行时间不符；临时医嘱执行后未签字、未作记录，如青霉素过敏试验；死亡医嘱未写明心跳、呼吸停止的具体时间。（3）护理记录存在的问题有：重复记录、主观臆造，如“患者血压偏高，血常规未见明显异常，夜间病情平稳，生命体征平稳，手术顺利，麻醉满意，安返病房”；记录不准确，如病程记录病人死亡时间与护理记录及体温单记录病人死亡时间不一致，液体入量记录与医嘱量不符等；病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性，如“术后引流量总结时为100ml，护理记录过程则只有30ml，其他70ml何时引流，什么性状无记录”，“19：00记录中描述“患者主诉腹痛，现已缓解”，记录中未描述何时主诉腹痛，给予什么处理，持续时间“；记录未体现专科特点，效果评价不及时到位，如“有机磷农药中毒患者使用阿托品后无皮肤、心率、瞳孔等专科情况记录”，“绝对卧床病人，护理记录缺乏对病人皮肤情况、预防褥疮发生所采取的措施进行记录”，“特殊饮食、物理降温、临时用药后无记录及效果评价”，记录涂改书写不规范，字迹潦草，无法辨认等。

表1 实习护生对表格式护理文书的认知程度（n=317）

3 讨论

3.1 原因分析

3.1.1 对表格式护理文书书写相关知识的了解不够重视 由表1可以看出，护生对卫生部关于推行表格式护理文书书写的通知、目的、内容认知程度不高，对表格式护理文书书写的具体内容知晓情况基本相同。一方面带教老师因临床工作繁重，身心疲惫，往往忽视了向护生宣传卫生部下达的各项文件及精神，另一方面大多数护生认为护理文件的书写可以工作以后再慢慢学，缺乏一定的求知欲[1]。

3.1.2 护理文书理论基础知识讲授不足 学生在校时均没有接受过表格式护理文书书写知识的培训，目前各大中专院校的《基础护理学》教材中关于“医疗与护理文件记录”的内容很少，且课程设置中护理操作教学与相应文件记录教学脱节[2]，有些学校甚至未按教学大纲要求授课，导致大多数学生进入临床实习后对护理文书的记录茫然不知，一片懵懂，无法动手，有的连医嘱都读不懂（如对“prn”、“sos”、“qod”等不知其含义）[3]。

文书书写相关知识的了解卫生部在全国推行表格式护理文书书写，是必要的、及时的，具有很强的针对性及现实意义[5]，其内容简单、科学，设计合理，它真正把“时间还给护士，护士还给病人”，使护士有更多的时间和精力为患者提供更直接的优质护理服务，以促进护患和谐[6]。实习医院、科室要按照卫生部下发的通知中关于表格式护理文书书写的要求，组织护生学习，认真解读，让她们了解主要目的及内容，及时将本行业最新精神与指示反馈给学生，同时护生要转变观念，不要认为护理文书的记录与自己目前实习的内容无关紧要，而是应该增加学习的主动性与积极性，多了解表格式护理文书书写的相关知识。

3.2.2 重视表格式护理文书的基础教育 因表格式护理文书书写是新的教学内容，学校要及时更新教材内容，将“医疗与护理文件记录”的内容整合到相关的护理操作教学中，有机的结合起来讲授，强调护理文书记录与法律的关系，增强护生的法律意识[1]，同时设计案例，让学生模拟书写，并将其列入考试项目，从而使学生在临床实际书写时感觉不陌生，在一定程度上增强了自信心。

3.2.3 加强表格式护理文书书写的具体指导及强化训练 实习医院、科室要有计划的开展表格式护理文书规范书写及相关法律法规知识系列讲座；临床老师带教时要做到“放手不放眼”，坚持“一对一”的专人带教，鼓励实习护生多参与表格式护理文书的书写，并根据护生在实习科室轮转时间的长短，完成1～3份表格式护理文书的书写，同时制订严格的评分标准及考核目标，科室老师进行集体修改评分后将成绩纳入实习总成绩；进行优秀表格式护理文书的评比展示；护理部及护士长经常对带教情况进行督查，从而提高护生对表格式护理文书书写的实践能力。

表格式护理文书的规范书写，是实习护生在临床实习期间必须重点学习和掌握的内容。所以，要重视表格式护理文书书写的临床带教工作，激发护生的学习热情与兴趣，教会其正确的书写方法，增强其法律意识与责任心，为护生在今后的工作岗位上顺利进行护理文书的书写奠定坚实的基础。

[1]张咏梅.护生护理病历书写存在问题分析与对策 [J].白求恩军医学院学报，2004，（1）：57.

[2]张咏梅，郁艳艳，江智霞，等.网络环境下的护理文件记录教学模式的应用探讨 [J].护理研究，2009,23（2）：362.

[3]贺锦花.护理文书书写课程教学及实习带教现状的调查分析 [J].中国护理管理，2007，7（2）：39.

[4]伊纪瑛.对实习护生护理文书书写带教现状调查及分析[J].医学信息，2010， 23（4）：52.

[5]张淑芬.表格式护理文件在临床应用的体会 [J].中国护理管理，2009,9（8）：26.

[6]陈伟菊，彭刚艺，冯秀兰，等.以法律责任和病人安全为底线简化护理文书[J].中国护理管理，2010，10（6）：27.