经皮冠状动脉介入治疗1400例

沈长银，石 蓓，许官学，刘西平，赵然尊，陈剑玲，王正龙

(遵义医学院附属医院 心血管内科，贵州 遵义563000)

冠心病是严重威胁人类生命健康的临床常见疾病，在西方发达国家被认为是人类死亡的第一杀手，占死亡原因的第一位；在我国由于生活水平的提高和人均寿命的增加，其发病率也呈快速增长的趋势。经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention,PCI）技术的问世显著地改善了冠心病的临床疗效及预后。我院自2002年开展经皮冠状动脉介入治疗冠心病以来,已为1400例冠心病患者施行经皮冠脉内球囊成形术（Percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA）和支架植入术,取得良好的临床效果,手术例数逐年快速增长,现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2002年12月至2010年6月在我科行PCI的住院冠心病患者1400例，年龄28～92岁，平均 (63+8.2)岁，男性1100例（78.57%），女性300例（21.43%）；平均年增长率56.66%。

表1 2002～2010年我院心内科PCI例数及年增长率

1.2 方法 2002年开展PCI治疗手术，2003年开展急性心肌梗死急诊PCI，2005年开展经桡动脉路径PCI，2006年开展经肱动脉PCI，2008年开展经桡动脉及尺动脉路径急诊PCI[1],无急诊冠脉搭桥（coronacy artery bypass grafting,CABG）手术。冠脉内支架的选择由术者根据冠脉病变特点决定。术前常规口服氯比格雷300mg及阿司匹林300mg；对于急性心肌梗塞（急性心肌梗死）急诊PCI术患者，术前常规给予氯比格雷300mg及阿司匹林300mg嚼服。2009年后术前给予氯比格雷600mg、阿司匹林300mg及阿托伐他汀70mg，以减少术中慢复流及无复流发生率。放置动脉鞘管后静脉注射肝素1000IU，以后每延迟1h追加肝素1000IU，植入支架患者，术中静脉注射肝素100IU/kg。术后根据术中支架植入情况皮下注射低分子肝素5000IUq12h，持续3～5d。

1.3 判定标准 冠状动脉病变处狭窄程度判断、介人治疗策略、以及PCI成功标准和排除标准参照ACC/AHA冠心病治疗指南进行[2]。

1.4 统计学处理计量资料用均数±标准差表示，计数资料用百分比表示，两组比较应用SPSS 13.0统计软件行检验。

2 结果

1400例患者2844处靶病变。单纯PTCA治疗10例(0.071%)；共植入支架3143枚，每例平均2.25枚。其中药物洗脱支架共植人3002枚。急性心肌梗死患者行急诊PCI共155例，行择期PCI 60例；左主干病变39例；慢性闭塞病变301例；单支血管病变400例(28.57%)；多支病变1000例(71.43%)。

表2 2002～2010年我院心内科PCI病变主要参数

2.1 介入治疗成功率 成功2780例，总成功率97.75%(2780/2844)；失败 64 例，占 2.25%(64/2844))。

2.2 并发症 术中死亡1例，术后住院期间死亡10例，急性心包填塞2例，慢性心包填塞1例，急性心肌梗死急诊PCI术中发生无复流20例，PCI术后并发迷走反射8例，股动脉穿刺局部假性动脉瘤5例，血肿为3例 (一例为桡动脉)，动静脉瘘1例，2例发生无脉性桡动脉闭塞，造影剂相关性肾病6例；支架血栓3例，2例发生急性支架血栓，1例发生亚急性支架血栓，其中1例死亡；支架脱落2例。重要并发症（死亡、支架内血栓形成、支架脱落、冠脉破例、心包填塞及夹层急性闭塞）为22例，发生率为1.57%。

表3 2002-2010年遵医附院PCI主要并发症

3 讨论

我院于2002年开展经皮冠状动脉介入治疗，与国内知名心脏中心相比,起步稍晚。但通过介入治疗学习曲线以及在国内外心血管介入治疗专家指导下，技术日臻成熟，年例数平均增长率56.66%，多支病变71.43%，总成功率97.75%，术中病死率0.071%，重要并发症发生率1.57%。手术的成功率与并发症发生率达到与国内外文献报道的先进水平[3],并较早开展了经尺动脉路径PCI。

PCI手术重要并发症（死亡、支架内血栓形成、支架脱落、冠脉破例、心包填塞及夹层急性闭塞）发生率为1.57%，与国内外大中心报道的资料相似。术中死亡1例患者系三只病变行急诊PCI，开通前降支后发生室颤，除颤后发生不可逆休克。PCI手术其他并发症如发生迷走反射、穿刺局部假性动脉瘤和血肿[4]，均为股动脉穿刺路径中所致，且多发生于开展PCI手术的初期，这与早期穿刺技术不熟练、PCI术后留置动脉鞘有关。自2005年开展经桡动脉路径PCI，以及在2008年开展经桡动脉及尺动脉急诊PCI后，PCI穿刺并发症大为减少。虽然2例发生无脉性桡动脉闭塞，但未影响患者右手功能。造影剂相关性肾病6例经透析等处理后好转出院。

PCI术中共发生无复流20例，均为急诊PCI时发生，经冠脉内使用硝酸甘油、硝普钠、替罗非班后好转。2009年后无复流发生率有所降低，这可能与术前给予氯比格雷600mg、阿司匹林300mg嚼服、阿托伐他汀70mg口服，以及术中尽量支架被一次释放达到理想的贴壁效果，避免后扩张等措施有关。

本组病例慢性闭塞病变成功率仅为62.2%（187/301），低于国内外大中心报道，这与我们初期开展手术时的经验不足有关,近3年来随着技术的日益成熟和经验的积累,慢性闭塞病变开通率已达到近80%。支架脱落发生2例，为脱落于冠脉外，均成功取出。冠脉内支架术能有效地防治冠脉急性闭塞，大大地提高了介入治疗的安全性，使介入治疗的适应症显著扩大。高压球囊扩张技术，阿斯匹林、氯吡格雷联合应用有效地预防急性、亚急性支架血栓。本组病例中所发生的3例支架内血栓形成均为药物涂层支架术后，2例为急性支架血栓，其中1例为支架未完全贴壁，另外一例为患者自行停服阿司匹林及氯吡格雷所致；1例发生亚急性支架血栓，经再次PIC后恢复冠脉血运，但患者出院后其中1例急性支架血栓患者猝死家中；这也提出药物涂层支架术后患者双重抗血小板依从性的重要性。

[1]沈长银,石蓓,许官学,等.尺动脉路径行冠状动脉造影及支架术35例体会 [J].遵义医学院学报,2010,33(6):234-235.

[2]Braunwald E,Antman EM,Beasley JW,et al.ACC/AHA guidelines for the management of pa tients with unstable angina and non-ST-segmentelevation myocardial infarction:a report of the Ameri can College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Committee on the Management of Pati ents With Unstable Angina)[J].J Am Coll Cardiol.2000;36:970—1062.

[3]荆全民,韩雅玲,王守力,等.多支血管病变完全血运重建对冠心病心功能不全患者的影响 [J].中国实用内科杂志,2006,26（15）:1155-1157.

[4]候应龙,郭文怡,李新明.心脏介入诊疗并发症 [M].北京:人民军医出版社,2007,244.