急性重症胰腺炎患者早期应用肠内营养的效果分析

陈剑锋

四川省成都市金牛区第二人民医院（610031）

急性重症胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一外科严重的急腹症，病情凶险，并发症多，病死率高。随着医学的发展，综合治疗尤其是营养支持治疗的作用日益突出。目前普遍认为，合理的营养支持可以阻止SAP病情恶化，并向良性方向演变，营养支持已成为综合治疗中的重要环节[1]。近年来对肠内营养（enteral nutrition，EN）的认识提高，早期肠内营养支持对SAP的意义也倍受重视。2005年5月至2009年2月成都市金牛区第二人民医院采用鼻空肠管EN治疗SAP18例，取得良好效果。本文通过EN组与常规组的对照观察，探讨早期肠内营养在SAP治疗中的积极影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年5月至2009年2月成都市金牛区第二人民医院收治的SAP患者35例，男21例，女14例，平均年龄（40.6±17.2）岁，其中有暴饮暴食史5例，有嗜酒史7例，高脂血症8例，无明显诱因3例。所有患者均符合中华医学会消化病学分会制订的《中国急性胰腺炎诊治指南》诊断标准[2]。入选患者除外明确诊断的胆道疾病和急需手术治疗的患者。然后根据随机表决定分为EN组（18例）和常规组（17例），两组患者的性别、年龄、病情、病因等均无显著性差异（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

常规组按《指南》制订的要求进行，主要包括抑制胰腺外分泌、应用胰酶抑制剂、预防性应用抗生素、纠正水电解质紊乱、中医中药及肠外营养支持治疗等。EN组除常规治疗外，在患者起病后3～10d（平均6.5d），肠功能恢复后采用常规法留置螺旋式鼻空肠胃养管，并经X线摄片证实喂养管末端位于Treitz韧带以下，即予EN治疗。第1天予滴注生理盐水250～500mL以使肠道适应及促进肠道运动。第2～3天予肠内营养混悬液百普力（纽迪希亚制药有限公司产品），遵循“从少到多、从慢到快、从稀到浓”的原则，逐渐加量至每天1500～2000mL。待肠功能完全恢复后予滴注能全力（纽迪希亚制药有限公司产品），以后视病情过度到经口进食。肠内营养混悬液采用泵匀速缓慢输注。治疗期间注意观察患者腹部情况及生命体征。

1.3 观察指标

观察EN组患者的耐受情况，包括腹痛、腹泻、腹胀等情况，观察两组患者的治愈率及两组治疗后的感染率、中转手术率、多器官功能障碍综合征（MODS）发生率、病死率、住院天数及住院费用等指标。

1.4 统计方法

2 结 果

经治疗后比较，EN组CRP恢复时间明显早于常规组，有显著性差异（P＜0.05）；EN组感染率、转手术率、MODS发生率均低于常规组，且有显著性差异（P＜0.05或P＜0.01）；EN组平均住院天数及住院费用亦低于常规组，治愈率高于常规组。两组病死率比较无显著差异。结果见表1。

表1 两组治疗结果比较

观察发现，EN组以较好耐受肠内营养，主要不良反应为腹泻（4例）、腹胀（6例），粪便常规检查未见明显异常，考虑与营养液渗透压及滴注速度和量有关，经加热、减缓滴速、逐渐增量及适当应用止泻药后均可缓解。

3 讨 论

SAP的治疗，重在强调胰腺休息，减少胰液分泌，避免炎性进展，防止“反跳”。20世纪90年代就有学者提出在肠道功能部分恢复以后，及早实施肠内营养支持，对提高SAP患者生存率有显著意义。贾建国等[3]研究表明，对于SAP患者，从胃肠功能刚恢复，有蠕动开始就给予EN，SAP平均治愈率高于比开始蠕动5d后给予EN的SAP患者。本研究亦在患者肠蠕动部分恢复后即予早期肠内营养支持治疗，结果表明治愈率较常规组提高，且有显著性差异（P＜0.05）。SAP患者肠屏障功能破坏是全身继发感染及MODS发生的主要原因，直接导致疾病的病死率增加[4]。多项研究已证实，早期空肠肠内营养是安全的，同时因其符合生理，能维护肠黏膜屏障，减少肠道细菌和内毒素移位，调节肠道免疫应答而倍受重视[5]。本研究也显示，EN组CRP平均恢复时间缩短、感染率、中转手术率、MODS发生率均显著低于常规组，差异有显著性意义（P＜0.05或P＜0.01）。病死率有降低，但无显著性差异，可能与本研究样本量较小有关。本研究实施肠内营养支持的途经是经鼻留置螺旋式鼻空肠胃养管，且经X线摄片证实喂养管末端位于Treitz韧带以下后施行肠内营养。多项临床研究显示，SAP患者空肠EN时，胰蛋白酶和脂肪酶明显降低，说明空肠EN对病变胰腺的刺激作用很弱[6]。因此，经空肠尤其是远端空肠的EN，对胰腺刺激作用很小，能保证胰腺休息，有利于SAP患者的治疗。本研究还发现，早期空肠EN治疗，安全性高，耐受性好，仅少数患者出现腹泻、腹胀症状，无腹痛加重及胰腺炎反复现象，经加热、降低渗透压、减缓滴速、逐渐增量及适当应用止泻药后均缓解。

开展早期肠内营养，不仅可以促进肠道功能恢复，还有助于减少肠源性感染[7]。早期空肠EN治疗是SAP的重要治疗手段，对患者能产生良好的综合效益，且安全、易操作、经济，有助于改善机体的营养状况，维护肠黏膜屏障，减少肠道细菌和内毒素移位，调节肠道免疫应答，提高治愈率。目前有报道，应用SAP患者早期微生态制剂强化的肠内营养治疗，可改善肠黏膜屏障功能、减少肠内营养并发症、减少感染性并发症的发生率、有效防止肠道菌群失调、增强患者机体免疫功能[8]。早期空肠EN治疗对SAP患者的效果是安全有效的，但营养液的配制和实施还有待进一步的临床观察。

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