彩色多普勒超声在脑梗死患者颈动脉病变中的应用价值

姚 蔚,李向东,韩 莉

颈动脉颅外段粥样硬化是造成中老年人脑梗死的重要病因之一,了解脑梗死患者颈动脉颅外段动脉硬化的程度及病变特征,对临床防治本病有重要参考价值。本研究用彩色多普勒超声对96例脑梗死患者颈动脉颅外段进行观测,探讨颈动脉粥样硬化病变与脑梗死的关系及其超声表现特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 脑梗死组为2006年6月—2008年8月在本院住院的首次发病脑梗死患者 96例,男 72例,女24例;年龄41岁～82岁,平均59.6岁。均经头部CT或磁共振成像(MRI)证实有新近发生的梗死病灶。对照组为同期住院或门诊患者50例,男34例,女16例;年龄45岁 ～ 78 岁,平均61.1岁;均经头部CT或磁共振共像(MRI)检查证实无梗死灶发生。两组患者均经超声检查排除了心瓣膜疾病及左房室内附壁血栓,年龄、性别相比差异无统计学意义。

1.2 仪器与方法 采用ACUSON 128 XP/10及GE LOGIQ 5型彩色多普勒超声诊断仪,线阵探头频7.5 MHz～10 MHz,凸阵探头频率 3.5 MHz。患者取仰卧位,头部后仰,肩膀下垂,头部向检查的对侧倾斜,以最大限度地暴露颈部。顺序检查颈总动脉(CCA)主干及分叉处(BCA)、颈内动脉(ICA),观察血管走行、管壁是否光滑、内-中膜回声厚度及有无粥样硬化斑块存在,斑块的部位、大小、内部回声及形态特点,要注意选择适当的超声条件,以获得最佳图像,对于颈部短粗及肥胖致二维图像不佳患者,辅以彩色血流显像以识别血管内膜,利于准确测量。颈内动脉中远段高频探头显示困难时改用低频凸阵探头观察,以提高病变检出率[1]。斑块发生数量以颈总动脉主干、分叉处、颈内动脉部位作为计数单位进行相加而成。

1.3 颈动脉粥样硬化斑块的判断及斑块分型 将颈总动脉内-中膜厚度(IM T)＞1.0mm、颈总动脉膨大处内-中膜厚度＞1.2 mm并突向管腔内视为粥样硬化斑块形成[2]。斑块分型:根据斑块的组织病理学基础及超声声像图特点将粥样硬化斑块分为4型:内膜不光滑、增厚,局部轻微隆起为扁平斑块;斑块突出于管腔、回声强弱不均、表面光滑、连续为软斑块;斑块较大、基底较宽、表面出现凹陷,边缘回声较低为溃疡斑;斑块高低不平,呈强回声,部分伴声影为硬斑块。扁平斑和硬化斑属于稳定性斑块,软斑块和溃疡斑属于不稳定性斑块[3]。

1.4 颈动脉管腔狭窄程度判断 采用管径狭窄率,轻度狭窄时狭窄率≤50%,中度狭窄时狭窄率51%～70%,重度狭窄时狭窄率71%～90%,极重度狭窄或闭塞时狭窄率91%～100%。

2 结 果

2.1 颈动脉粥样硬化斑块(见表1)脑梗死组检出颈动脉粥样硬化斑块73例,检出率为76.0%,斑块数251块,其中左侧135块,右侧116块,颈动脉粥样硬化斑块发生特点见表1。对照组检出颈动脉粥样硬化斑块16例,检出率32.0%,斑块68块。脑梗死组硬化斑块发生率明显高于照组(P＜0.01)。

表1 脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块的分布部位数 块(%)

2.2 斑块发生类型分布(见表2)脑梗死组软斑和溃疡斑发生率明显高于对照组,而对照组斑块以扁平斑和硬化斑为主,两组差异有统计学意义(P＜0.01)。块(%)

表2 脑梗死组与对照组动脉粥样斑块类型比较

2.3 颈动脉粥样硬化斑块引起中度以上的颈动脉狭窄 脑梗死组中度狭窄者9例(12.3%),重度以上狭窄者4例(5.5%),其中颈内动脉闭塞3例;对照组中度狭窄3例(6.0%);无重度以上狭窄及闭塞。

2.4 脑梗死位侧与颈动脉粥样硬化斑块软斑及溃疡斑主要病变位侧的对应关系 脑梗死发生的位侧与颈动脉粥样硬化斑块软斑及溃疡斑主要病变发生的位侧有着明显的对应关系,往往颈动脉存在软斑及溃疡斑明显病变的一侧也在同侧发生脑梗死。软斑及溃疡斑:脑梗死侧114例(76.5%),非梗死侧35例(23.5%)。

3 讨 论

颈动脉颅外段动脉粥样硬化是引起缺血性脑血管病的重要原因[4]。由于近年来人们饮食结构的改变,动脉粥样硬化的发生率明显增高。动脉粥样硬化斑块易发生的部位为颈总动脉分叉处,这是因为颈总动脉分叉处的血流形成的高切应力和湍流的机械损伤,加重血管内膜损害,致使高密度乳糜微粒及脂蛋白沉积于这些粗糙区域,促进斑块的形成,成为斑块好发部位。

由于颈动脉位置表浅,超声对其斑块易于检出,不仅可判断其类型及管腔狭窄程度,同时可评价血流动力学改变情况。对于颈部短粗及肥胖致二维图像不满意时,可辅以彩色能量血流显像以识别血管内膜,更利于准确测量及判断管腔情况。对于颈内动脉中远段高频探头显示困难时辅以低频凸阵探头观察,可以收到良好效果。

颈动脉粥样硬化斑块导致脑梗死的机制,一是血管重度狭窄或闭塞引起脑灌注不足,二是斑块破裂或表面血栓脱落导致远段动脉栓塞[5]。从大量的文献报道及本组观测结果表明,脑梗死的发生机制以后者为主,故超声检测判断斑块的类型十分重要。高频彩色多普勒能够显示斑块特征,包括斑块形态、大小和内部结构等,根据斑块回声判断斑块的类型,进而推测斑块的稳定性。稳定性斑块的面光滑,内部均匀,斑块内脂质较少,不易破裂脱落,较少造成脑梗死和明显的血管狭窄,以及相应的临床症状。非稳定性斑块形态不规则,内部不均匀,含有较多脂质或炎性细胞,可能有斑块内出血及组织坏死,易于出现溃疡或体积迅速增大,在血流动力作用下,易发生破裂,血栓形成,血栓脱落导致脑血管突然事件,对有颈动脉粥样硬化斑块,特别是不稳定性斑块者,可及早进行药物相关干预,以减轻、延缓颈动脉粥样硬化的进展,稳定新鲜粥样硬化斑块,预防脑梗死的发生。脑梗死合并严重动脉狭窄及闭塞常见于颈内动脉,其比例虽然较低,但往往形成较大面积脑梗死,导致严重后果,故对于超声检查出有严重动脉硬化及狭窄的患者,早期行颈动脉内膜剥脱术或介入治疗,对于防止发生严重脑梗死有重要临床意义。

[1]华扬,凌晨,段春,等.凸阵探头对颈动脉狭窄病变的检测价值[J].中国超声医学杂志,2000,20:16-19.

[2]林玲,罗燕,彭玉兰,等.彩色多普勒超声对脑梗死患者颈动脉粥样病变的研究[J].中华老年心脑血管病杂志,2005,7(3):176-177.

[3]李瑛.颈动脉粥样硬化与缺血性卒中[J].中风与神经疾病杂志,2001,18:189.

[4]Schminke U,Motsch L,Hilker L,et al.Three dimensional ultrasound observation of carotid artery plaque ulceration[J].Stroke,2000,31:1651.

[5]刘亚平,张莹.王从旭,等.脑梗死与颈动脉粥样斑块的相关性分析[J].中国脑血管病杂志,2005,2(4):153-155.