两种指南指导下院前心肺复苏424例比较分析

高 翔 涂 化 任永安

江苏省徐州市急救医疗中心（120）（221009）

心搏呼吸骤停是院前急救中最紧急、最危重的状态，约75%的心搏呼吸骤停的患者死于院前，40%左右死于发病后15min内，30%左右死于发病后15min至2h[1]。及时有效的心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）能够挽救部分患者的生命，规范的CPR技术是院前急救人员的必备技能。而如何提高猝死的抢救成功率，是院前急救工作的重大难题之一。美国心脏协会（AHA）自发表第一个CPR指南并对其不断修正和更新，为抢救猝死患者提供了科学依据和技术支持。现谨对徐州市急救医疗中心在2004年4月至2008年5月期间分别按照相应的国际CPR指南对心搏呼吸骤停患者进行CPR，对其中424例患者资料进行回顾性分析，对不同指南指导下复苏成功病例进行比较，并探讨CPR的成功因素，以期最终提高心搏、呼吸骤停患者的抢救成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

424例患者中男性244例，女性180例，年龄10～20岁4例，21～30岁16例，31～40岁24例，41～50岁32例，51～60岁52例，61～70岁124例，71岁以上172例。心搏、呼吸骤停病因见表1；根据救治时间将其分为两组；两组病例在性别、年龄、病因以及心搏、呼吸骤停时间等方面差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 心脏骤停诊断标准[2]

①意识突然丧失、大动脉搏动消失、呼吸停止或叹息样呼吸、双侧瞳孔散大；②心电图表现为心室颤动、无脉性室性心动过速、心室静止、无脉心电活动。

1.3 复苏方法

2004年4月至2006年4月期间的CPR患者196例CPR技术按照2000年指南方案进行（2000组），即间断胸外心脏按压频率100次/min，呼吸与按压之比为2∶15，有心室颤动波予以200～360J连续电除颤，电击间无CPR；2006年5月至2008年5月期间的CPR患者228例CPR技术按照2005年指南方案进行（2005组），即连续胸外心脏按压频率100次/min，呼吸与按压比为2∶30，监测到心室颤动波予以360J电除颤，一次除颤后予以5组CPR。两组都开放气道进行有效人工通气，气管插管人工机械通气；同时应用肾上腺素、血管加压素、阿托品、纳络酮、碳酸氢钠等复苏药物，持续进行心电监测等。

表1 患者的病因分布

1.4 CPR成功标准[3]

①ECG显示心跳恢复，有效循环建立，瞳孔由大变小，面色逐渐转为红润；②ECG显示心跳恢复，收缩压≥60mmHg，或者触摸到颈动脉搏动；③ECG显示心跳恢复，自主呼吸、意识恢复。有上述三项之一维持到进入医院内或者持续时间＞30min判定为成功。

1.5 统计学方法

对数据进行χ2检验，当P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

表2结果显示，2000组196例心搏、呼吸骤停患者中，复苏成功10例，成功率为5.10%；2005组228例患者中复苏成功28例，成功率为12.28%；对两组心搏、呼吸骤停抢救成功率采用χ2检验（χ2=6.66）。

表2 抢救措施与复苏成功率的关系

3 讨 论

心肺脑复苏经过50年的探讨与研究取得了很大的进展，但目前全国的整体复苏水平仍然很低，我国现阶段院外心搏、呼吸骤停患者的复苏成功率低于2%[4]，与发达国家CPR成功率相比差距很大。影响CPR成功率提高因素，据有关报道，涉及到多方面譬如患者的病因、年龄、性别，猝死发生的时间、开始急救时间，急救技术支持，抢救的设备等；而复苏抢救措施是否得当是影响CPR成功的关键因素，及时正确的判断，持续有效的胸外心脏按压和人工呼吸，恰当的电除颤和药物应用，才能重建自主呼吸和循环。本研究表明，依据不同的CPR指南，成功率是有差异的，且有统计学意义。

2005年复苏指南与2000年复苏指南具有以下改进与优点：首先，缩短了评价患者的生命体征时间，2005指南提出对于非专业施救者来说，在实施胸外心脏按压之前不需要判断患者循环体征的存在与否，在判断呼吸停止和意识丧失的情况下，非专业人员应先给予两次人工呼吸，然后立即进行胸外心脏按压。其次，简化了人工呼吸程序，所有人工呼吸，有或无氧通气均应持续吹气1s，吹气量充足，吹气时可见胸廓抬起。人工呼吸时胸外按压不应停止。第三，2005复苏指南尤其强调了胸外按压的重要性，注重按压的力度和频率，使之维持在100次/min，即“用力、快速、持续”，而以往的CPR中，被施救者接受的胸外按压往往存在频率慢和深度浅的弊端。2005复苏指南将2000年之前的胸外按压与人工呼吸之比由15∶2提高到30∶2，从而加大了按压的比重，尽量减少胸部按压中断，坚持连续胸外按压。事实上，在实施CPR时，维持正常通气/灌流比的通气频率远小于正常的状态，因为此时肺血流量较低，需氧量较少。第四，在一次电除颤（成人选择360J）之后（而非连续3次200～360J电击），立即胸外按压，不要在一次电击后立即检查循环体征和分析心律，2005指南推荐采用一次电击后立即行CPR，2min/30次：2×5次后检查心律，如有必要可再次电击。每次电击前后均需做CPR。因为中断胸外按压意味着心肌得不到哪怕是最低的血液灌注，从而使急救的成功率大为降低。由此可见，这些改进都是力求加强胸外按压的效果，减少对胸外按压的干扰或中断。总的来说，2005复苏指南较2000指南更具可操作性、实用性。同时本研究中依据不同指南的成功率有统计学差别，也表明专业急救人员必须掌握最新急救理论，并与临床实践相结合，重视复苏理念，重视高级生命支持，才能提高复苏成功率和存活率。

“120”急救人员是对院外心搏、呼吸骤停患者实施急救复苏的主要人员，经过多年的建设，急救医疗服务体系（EMSS）的启动时间和反应时间有了明显的缩短[5]。但资料显示，从目击者发现心源性猝死患者到专业急救人员赶赴现场平均时间为9min[6]，然而在正常体温情况下，心脏停搏5min，脑细胞发生不可逆的缺血损害；心脏骤停10min内未进行CPR，神经功能极少能恢复到发病前的水平[2,6]。可是，在院前急救中，心搏、呼吸骤停患者的第一目击者大多是患者的家属及过路群众等非急救医务人员。若现场目击者即刻实施CPR抢救，这将大大缩短CPR开始时间，极大提高CPR抢救成功率。因此，要大力推广2005年CPR指南，切实普及和加强CPR标准化训练，既要提高急救专业人员的业务水平，更要加快普及公共场所人员CPR知识。

[1]王一镗.实用急诊医学[M].南京:江苏科技出版社,1993:56.

[2]黄子通,沈洪.心肺脑复苏[M]//沈洪.急诊医学.北京:人民卫生出版社,2008:6-8.

[3]朱永福,李银平.266例院前猝死病例的急救分析[J].中国现代医生,2009,22(18):79-80.

[4]黄子通.提高我国心肺脑复苏水平的措施与对策[J].中华急诊医学杂志,2004,13(3):153-154.

[5]贾立如,贾磊.县级医院危重患者院前急救探讨[J].中国中西医结合急救杂志,2004,11(2):106.

[6]王立祥,郑静晨.从心源性猝死谈建立家庭自助急救体系[J].中国急救医学,2009,29(5):457-458.