老年人心房颤动特点及诊疗

关艳辉

辽宁省清原县人民医院内二科（113300）

心房颤动（atrial fibrillation，AF）是老年人最常见的心律失常，随着年龄的增长，发病率亦增加，AF引起血栓栓塞并发症也随之增加，严重影响着老年人的健康。现将我们5年来收治的138例老年AF患者情况分析如下。

1 临床资料

1.1 性别与年龄

2004年12月至2009年10月间收治的138例AF患者，男120例，女18例，年龄60～91岁。138例中有28例伴发脑梗死，1例伴发双下肢动脉栓塞，脑梗死发生年龄为60～89岁，以70～79岁多见，占46%。

1.2 病因及诱发因素

138例AF中冠状动脉粥样硬化性心脏病78例，原发性高血压30例，冠状动脉粥样硬化性心脏病伴原发性高血压12例，慢性肺心病6例，风湿性心瓣膜病6例，甲状腺功能亢进性心脏病4例，原因不明2例。AF诱发因素多为过度劳累及呼吸道感染。

1.3 临床表现

本组患者中阵发性AF 9例，慢性持续性AF 129例。129例慢性AF中AF持续最短时间为2年3个月，最长1例为11年，平均6年。129例慢性持续性AF中平时静息状态下无明显心悸、胸闷等症状，活动后有心悸、胸闷症状，其中有28例伴发脑梗死，脑梗死患者症状见表1。129例中心室率平均90～120次/min，其心电图表现见表2。此外，26例心脏超声及胸部X线片提示左心房肥大。

表1 28 例伴发脑梗死患者的临床表现

表2 129 例慢性AF患者的心电图表现

1.4 治疗及预后

138例AF患者于发病初始阶段均积极采取药物或电转复治疗，其中有18例因AF伴Ⅱ度房室传导阻滞或伴发病态窦房结综合征而安装永久心脏起搏器。根据AF病因、心功能情况、心室率快或慢，单一或联合应用洋地黄类、钙通道拮抗药、β受体阻断药、利尿药、血管紧张素转换酶抑制剂等药，使静息时心室率控制在60～80次/min，运动时90～110次/min。138例AF患者中有76例先后用过抗凝剂（阿司匹林、华法林、胰激肽原酶等），其中有18例患者坚持长期用抗凝剂阿司匹林50～75mg/d，口服，无1例发生脑梗死。而28例脑梗死患者均未长期坚持服用抗凝剂治疗。本组AF患者未并发脑梗死者，生活能自理，能从事家务劳动。28例脑梗死患者中经积极治疗后有10例痊愈，7例症状改善，6例无改善，5例死亡，另1例慢性AF患者因血小板偏低未使用阿司匹林等药物抗凝，结果于AF第4年时并发腹主动脉下端、双侧髂总动脉和双侧股动脉血栓形成，引起双下肢广泛坏死而死亡。

2 讨 论

AF是老年人常见的心律失常，随着年龄的增大，其发病率升高。AF可以导致严重的心功能不全及血栓形成，特别是左房内栓子脱落是引起老年人脑梗死的主要原因之一。据报道，老年AF患者伴脑梗死发生率在50～59岁组占6.7%，而在80～89岁组占36.2%[1]，非瓣膜性心脏病合并AF发生脑卒中的机会较无AF者高出5～7倍[2]。本组AF伴发脑梗死发生年龄为60～89岁，以70～79岁最多，占46%。另有资料分析表明[3]，有栓塞性脑梗死病史的患者脑梗死复发的危险性较高，增加栓塞事件的其他临床因素有原发性高血压史、冠状动脉性心脏病、充血性心力衰竭、心脏扩大和AF持续时间超过1年等。本组AF伴发脑梗死发生率高达21.7%（129例中28例脑梗死），我们考虑与本组患者均为慢性持续性AF，病史均在1年以上，且多数患者有多年原发性高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏扩大等病史有关。可见AF是老年人发生脑梗死不可忽视的危险因素。故对老年人AF应尽早复律，控制心室率，对于持续性AF无论持续多长时间，均应至少试用1次转复（电或药物）。脑梗死的发生多为左心房内血栓脱落引起，据报道，血栓脱落可发生在AF持续时，也可发生在转复为窦性心律的瞬间。但栓塞大多发生在慢性持续性AF，而且没有进行正规抗凝治疗的患者，如Peteren等报道，426例阵发性AF患者在27年随访期间，脑梗死每年发生率在进展到慢性AF前仅为2%，进展到慢性AF后高达5.6%[4]。本组28例伴发脑梗死者均为慢性AF且均未正规抗凝治疗，而本组另18例AF患者长期服用阿司匹林50～75mg/d，无1例发生脑梗死。可见老年AF抗凝治疗非常重要。我们认为除高危出血危险的患者（血小板减少、活动性溃疡）外都应给予抗凝治疗。

老年AF最常见的症状是心悸、胸闷，几乎都是由于快速和不规则的心室率引起的[5]。因此，控制心室率能显著改善血流动力学状态，减轻症状，特别适合于已没有转复指征的老年慢性持续性AF患者。我们根据本组每位患者的具体情况选择相应的治疗方案，均取得较好疗效。对于慢性持续性AF患者，我们单用或联合应用β受体阻断药、钙拮抗药、洋地黄类制剂等，使静息时心室率控制在60～80次/min，运动时90～110次/min。对有严重症状、药物治疗无效或不能耐受药物的阵发性或慢性AF患者和高龄并有房室传导阻滞的器质性心脏病患者，我们采用安装体内埋藏式永久性心脏起搏器，在此基础上再行药物控制心室率治疗，这是一项安全有效的治疗措施。对于有心功能不全的AF，用洋地黄药物比较安全有效。洋地黄药物减慢心室率同时有正性变力性作用，其减慢心室率的机制是通过兴奋迷走神经，间接作用于

房室交界处使其不应期延长，增加其隐匿性传导，因此，洋地黄类能满意控制睡眠与静息时AF的心室率，而在活动时或危重急症如肺心病、哮喘、心力衰竭等情况下，交感神经高度兴奋和RAA 系统激活时，洋地黄亦可通过抑制交感神经和RAA 系统活性发挥疗效，使心室率减慢。老年人地高辛使用剂量为0.0625～0.125mg/d，用药期间应定期监测地高辛血浓度。β受体阻断药及钙通道断药通过拮抗交感神经减少房室传导减慢心室率。不但在睡眠或静息状态而且在运动时均可有效控制心室率。我们对心功能良好患者首选β受体断药或钙拮抗药。对心功能不好的AF患者首先使用洋地黄，同时合并使用利尿药，血管紧张素转换酶抑制药和醛固酮拮抗药（螺内酯）来控制心力衰竭，减慢AF患者心室率。在心力衰竭控制后，心率仍偏快者联合使用小剂量β受体断药可有效控制心室率。

[1]Fiore LD.Anticoagulation:Risks and benefits in atrial fibrillation[J].Geriatrics,1996,51 (6):22-31.

[2]叶任高.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:190.

[3]Flegel KM,Shipley MJ.Risk of stroke in nonrheumatic atrial fibrillation[J].Lancet,1987,1(56): 526-528.

[4]齐玉琴,万文辉,葛才荣,等.老年人心房纤颤的研究现状[J].医学研究生学报,2001,14 (1):69-71.

[5]Prystowsky EN.Management of atrial fibrillation:Therapeutic options and clinical decisions[J]. Am J Cardiol,2000,85(10A):3D-11D.