“卒中单元”管理模式在二级综合医院的实践探讨

鲍 洁 张瑾宜

上海市第一人民医院宝山分院急诊科（200940）

脑卒中是危害人类健康最严重的疾病之一，尽管对卒中的诊断和治疗研究在不断扩大，新的抗卒中药物和治疗手段在不断出现，然而，2000年英国医学杂志公布了循证医学的荟萃分析，目前只有4种疗法对卒中有肯定的疗效，这就是卒中单元、溶栓治疗、抗血小板治疗和抗凝治疗[2]。国际上对脑血管病治疗的希望已经不是寄托于一种药物或者一种技能，而是一种观念和一个系统，这就是“卒中单元”，一种组织化的卒中医疗新模式。把传统的治疗脑卒中的每一种独立存在的办法，如药物治疗、肢体康复、语言障碍矫治、心理康复、健康教育等重新组织起来，对患者进行全面治疗，是一种先进的医疗管理模式。

卒中单元可分为4种基本类型：急性卒中单元、康复卒中单元、联合卒中单元也称综合卒中单元、移动卒中单元[3]。

1 “卒中单元”管理模式的建立

我们选择联合（综合）卒中单元。因为：①二级甲等综合医院有一定的技术力量，专科齐全，有急诊科、神经内科、神经外科、康复科、放射科以及各级护士。②有三级医院专家作技术指导。③有基本的医疗条件和设备：急诊科有6张床位的重症监护室，可作非侵入性监护；有24h内随时可以做CT检查、还有每天的核磁共振检查，血管超声检查、心电图以及实验室检查包括凝血参数检查。

我们可以收治急性期患者，来院者均纳入正规治疗，多学科密切合作，依据国内外卒中治疗指南制定上海市第一人民医院宝山分院的个性化的“卒中治疗指南”，统一临床操作规程，医护人员按照制定的卒中诊治规程对患者进行处置，并配合早期介入康复治疗，急性期患者可以住院数周至数月。

从2003年开始，我院开始探讨建立“卒中单元”模式，流程图见图1。

图 1 “卒中单元”管理模式在二级综合医院流程图

1.1 建立了符合二级甲等综合医院的“卒中单元”

组成卒中医疗小组，统一脑卒中诊治指南，规范卒中患者的操作流程，多学科联手，充分发挥二级医院的优势，把“卒中单元”延伸至院前，与“120”联手建立寻呼系统。

在急诊系统，开设“卒中绿色通道”，医务人员根据由总院专家参照“中国脑血管病防治指南”及欧美的指南，制定的符合本单位条件的“治疗指南”和“临床操作规程”，快速识别，边查边治，分秒必争。急性卒中患者即使症状轻微，也必须按紧急医疗对象来处理，将其作为有生命及残障危险的特殊患者优先诊治。及时抽取血液标本进行血常规及生化检查，在检查结果出来前，有颅高压的降颅高压，余则中性治疗、对症处理。迅速进行头颅CT检查，做到快速诊断，正确评估，合理安置患者。去向有：神经内科病房、急诊病房、急诊监护病房、神经外科病房。以“最早”加“最快”的速度为患者赢得了生机，提高了生活质量。

一是定罪量刑的事实都以证据证明，这体现了证明标准的事实层面的要求，不仅是证据的量的规定，同时也是证据确实充分的基础。无论被告人是否犯罪、犯何种罪、是否科以刑罚、科以什么样的刑罚，都需要证据来支撑，无证据即无事实。

在病房系统，常规的病史询问、体格检查；24h内（大部分在6h内）完成患者的各项相关检查和监护，包括头颅CT/MRI、生命体征监测、血生化指标监测，并且给予相应的药物治疗；危重症患者根据病情分别进行辅助呼吸支持、心电、中心静脉压、血压监测以及血气分析、亚低温脑保护治疗。一旦患者被安置好，生命体征稳定，即由临床第一线的医、护、工参与，力争患者家属帮助，进行早期介入康复治疗（肢体康复、言语康复并注意训练吞咽能力），并给予患者积极地心理疏导。医护人员针对每一位在康复系统，参照“脑血管病的三级康复体系”，我们的措施是：

1.1.1 注重急性期脑血管病的早期康复

尽早进行康复治疗。一旦生命体征稳定，急诊科医护人员即应指导昏迷患者的家属、护理人员做瘫肢的被动运动并置瘫肢于功能位；对意识清醒者早期鼓励患者作瘫肢主动锻炼并训练进食能力、言语能力。急性期必须兼顾心理、言语康复治疗。

1.1.2 强调持续专业康复治疗

病情相对稳定时，立即由专业康复师指导作进一步康复训练，康复量由小到大，为社区康复或家庭康复打下良好的基础。

1.1.3 争取患者的亲友参与

家属的参与为患者增添康复的信心，能增强康复训练的力度并持之以恒。加强医患沟通，根据病情分期告知康复目标，增强患者的信心。

1.2 建立卒中患者的资料库

与上海市第一人民医院宝山分院信息科合作，在院内网上建立“脑卒中病历登记”，建立了卒中患者临床资料管理系统，实现了多学科联手记录登记卒中患者的临床信息以及资源共享，为脑卒中的临床分析研究打下了坚实的基础[4]。

1.2.1 记录病例资料

患者在急诊、急诊病房、神经内科病房、神经外科病房、康复医学科等环节产生的医疗信息均输入这套卒中单元患者临床资料管理系统中。

实验室资料联网：对卒中患者的抢救，时间就是大脑。为提高卒中单元的工作效率，卒中单元资料库与辅助科室联网，一线医师能在第一时间获悉患者的各类检查结果，为快速识别缩短了时间，为早期治疗争取了时间。

典型的影像学资料存档：卒中单元资料库与放射科联网，一线医师能在第一时间获悉患者的X片、CT、MRI检查报告；并可以将需要的影像图片复制存档。

实现了卒中单元中科室之间、医患之间以及医院和社区一级医院之间信息实时沟通。初步实现：①紧急检查报告发送短消息到指定手机上；②办理出院手续前，可以将患者姓名、住址、出院小结等内容发送到社区指定的手机，便于安排康复治疗；便于院际沟通。③不定期发送院方组织宣教等活动通知到患者手机，接受患者随访咨询信息。

整个卒中单元临床资料实现共享，患者多次就诊以及随访等资料实现统一保存。

1.3 进行健康宣传教育活动

把便利原则贯穿于诊疗工作的全过程，包括院前提供健康教育、义诊宣传、科普讲座等服务；院中提供全面优质的医疗咨询服务；定期对住院的卒中患者及其亲属进行健康宣教，让他们认识卒中的危害，了解卒中的危险因素，掌握卒中的防治及康复治疗方法，更好地配合治疗，做好卒中的一级预防和二级预防工作。院后对患者进行信访、电话回访等，收集患者出院后的信息，提醒复诊或给予其康复指导等。

2 效 果

2.1 疗效明显提高

实施卒中单元管理后，对患者进行卒中效果评估证明，患者的神经功能缺损评分（NIHSS）由平均10.21分降为5.36分，卒中死亡率8.9%降至5.8%。纳入康复治疗的患者人数明显增加，使患者的残存功能恢复到极限，大批患者回归家庭、回归社会，重返工作岗位。

2.2 提高了满意度、忠诚度

建立卒中单元至今，由于医师护士积极地参与患者的早期康复治疗，指导患者家属具体的操作方式，明显增多了与患者及家属的沟通，彼此更多了理解和信任，从而减少了医患纠纷的发生。

2.3 科室得到了发展

卒中单元建立后，通过查房、小讲课、讲座、结合介绍书报杂志、外出参加各种学术活动提高了医护技术人员的业务水平。培养了一支高素质的专业队伍。

2.4 有利于继续教育

深入社区进行宣教，建立联合病房，派主任医师任社区卫生中心顾问，提高社区医师业务水平，实行统一诊治方案，降低脑卒中患者的残废率，并进行二级预防。举办业务讲座，到几个社区卫生中心宣讲相关知识，提高社区医师对急性脑卒中的早期识别能力；及时救治并转送至24h有CT检查的专业医院，为卒中患者赢得生机。

3 体 会

有研究表明，患者在患病过程中，普遍存在焦虑、担忧及恐惧的心理：对疾病本身的发生、发展及预后；对疾病可能带来的经济、工作或亲友关系变化；对环境、条件、过程等的焦虑、担忧及恐惧。他们迫切需要安全感、归属感及被重视和被尊重感[5]。因此，我们要针对患者的心理，有的放矢地加强人文关怀，对患者实施全面告知制度，重视并善于与患者沟通，让患者尽量能了解自己的病情、治疗方案和原理以及预后状况等，充分满足患者的基本需要，使患者情绪稳定；尽量避免来自家属、亲朋好友等各方面的消极暗示，要让患者从身心都感到医疗环境是十分安全可靠的。

由于医疗服务是一个特殊行业，一方面医疗服务包含疾病诊断、治疗、护理、康复等职业技术过程；另一方面，医疗服务又包含满足患者生理和心理需要的服务过程。卒中单元“以人为本”的服务宗旨，核心是质量和诚信，就是要努力追求服务质量的卓越，把对患者的人文关怀当作与手术、药物治疗同等重要的事情来做，关爱每一个患者，持续改善服务，持续改进质量，让患者对我们放心满意 。

我们通过建立卒中单元，创造出自己科室特有的服务模式，培养和造就了一个团结协作和优质高效的团队，打造了科室的特色品牌，为科室的发展奠定了基础。循证医学的研究已经证明，卒中单元是目前治疗脑卒中最有效的方法。相对于普通医疗病房而言，卒中单元治疗的患者，其短期和长期的病死率均有所降低，住院时间缩短，出院回家的比例提高，生活质量有所提高，从而减轻了患者、家庭及社会的负担。由于卒中单元的优越性，使其迅速在全球范围得到发展。我国卒中单元的研究正处于起步阶段，由于我国已步人老龄化社会，建立和完善具有中国特色的脑血管病综合管理模式就变得十分迫切，二级医院是中国各省市各地区的区域医疗中心，探索符合中国国情的二级医院的卒中单元模式无疑具有积极的意义。

[1]郭咸纲著.管理模式[M]. 广州:广东经济出版社,2004.

[2]Gubitz G,Sandercock P. Acute ischaemic stroke[J].BMJ,2000,320(7236):692-696.

[3]马锐华,王拥军.卒中单元的研究进展[J].中华内科杂志,2002,41(11):721-722.

[4]鲍洁.卒中单元患者临床资料管理系统的设计与实现[J].医学信息,2007,20(12):2001-2003.

[5]王国强.心身疾病的心理护理原则和目标[J]. 实用护理杂志,2000,16(4):42-43.