食管癌和贲门癌 3682例外科治疗分析

洪瑞 方伟群 黄宏辉 吴华祥 李锐凯 朱景安 方瑶纯 杨彬 吴建兵

食管癌和贲门癌是常见的恶性肿瘤,在国内,潮汕地区也属高发区。我院胸外科于 1974至 2008年对食管癌和贲门癌患者 3682例实施外科手术治疗,随着手术方式的不断改进,综合治疗方案的不断完善,取得较好的疗效。本文将对我们取得的经验和各种教训进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 3682例中,男 2915例,女 767例,男女之比3.8∶1;年龄 27～86岁,平均年龄 64岁,以 55～70岁年龄组最多,约占 78.3%(2883/3682)。将 3682例分为 3组,A组为1974至 1989年手术者 886例,B组为 1990至 1999年手术者1513例,C组为 2000至 2008年手术者 1283例。

1.2 手术方法 我们掌握病变在气管分叉以上行右胸三切口根治术,病变在气管分叉以下行左侧开胸,在胸内或颈部食管胃端侧吻合术。A组多采用传统式手术方法,即食管胃对边单层或双层间断缝合。B组对中下段食管癌采用食管癌切除食管胃颈部置入吻合术,共实施该术式 840例。C组对颈段食管癌和胸上段食管癌行右胸三切口颈段和胸上段食管癌切除颈段单层吻合术;对胸中下段食管癌或贲门癌均采用左侧开胸器械吻合术,共完成器械吻合 1201例;近期在食管癌根治术中应用管状胃重建上消化道。

1.3 统计学分析 计数资料采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肿瘤切除率 总切除率 92.1%(3317/3682),食管癌和贲门癌分别为 92.2%(1978/2145)和 85.0%(1306/1537)。见表 1。

表1 不同时期食管癌和贲门癌的切除率 例(%)

2.2 病死率 全组术后 30 d以内死亡 60例,总病死率 1.6%(60/3682)。见表 2。

表2 3组切除病死率 例

2.3 手术后并发症 按在院发生的 8种并发症,其中吻合口狭窄按手术后半年以内发生计算,共发生 347例,占切除例数的 10.4%。因并发症死亡 60例,其发生率 17.3%。所有手术并发症病死率明显减少。见表 3。

表3 不同时期 8种并发症和病死率

2.4 生存率 本文病例切除术后总 5年生存率 29.3%,食管癌和贲门癌分别为 35.4%和 23.2%。A、B、C(2000～2003年)组 5年生存率分别为 27.3%、29.4%、31.6%。

2.5 年龄 70岁以上 3组各占例数的百分比,分别为 3.8%(34/886)、7.5%(114/1513)、18.9%(242/1283)。其中最大年龄为 86岁,说明年龄大不是绝对禁忌症,关键在于手术风险的正确评估及围手术期的处理。

2.6 临床分期 颈段及胸上段食管癌占总例数的百分比越来越高,A、B、C组分别为 1.5%(13/886)、4.5%(68/1513)、8.0%(103/1283)。病变长度:＞7cm,A、B、C分别为 3.3%(29/886)、12.3%(186/1513)、18%(231/1283)。较晚期的患者所占的比例越来越多,Ⅱ期和Ⅲ期以上占病例总数 A、B、C组分别为 58.9%(522/886)、76.1%(115/1513)、80.2%(1029/1283)。这说明随着对影响食管癌贲门癌远期生存因素认识的提高(病变长度非手术禁忌症,影响生存率关键在于淋巴结转移),手术技巧的提高及术前放疗化疗应用,手术适应症已逐渐扩大。

2.7 食管癌和贲门癌术前合并症 随着老年患者的增多,合并有高血压、冠心病、糖尿病和肺功能不全等疾病。已较为普遍,但不视为手术的禁忌症,近年加强了围手术期处理,降低了手术的危险性,A、B、C组术前有合并症分别占病例总数的2.1%(19/886)、5.5%(83/1513)、10.2%(131/1283)。

2.8 综合治疗各组比较 所谓综合治疗,肿瘤部位较高,病变较大,类型上外侵严重,估计切除困难者一般都加术前半量放疗(35Gy-45Gy),确能提高切除率。另外一种是肿瘤较大有外侵或手术后病理检查淋巴结阳性者,术后再加预防照射纵隔及双侧锁骨上区域,放射量一般 60 Gy左右。近年术后也加化疗四个疗程以上,能减少癌复发,延长寿命。

2.9 手术方式 一般食管癌均作颈部吻合、胸膜顶吻合器吻合术。胸腔内吻合由 A组 95.1%(683/718)降到 10.0%(123/1227),颈部吻合、胸膜顶吻合器吻合由A组 4.9%(35/718)上升到近 90.0%(1104/1227),说明切除增加,减少残留癌和残留食管再发生癌。

3 讨论

3.1 治疗 食管癌和贲门癌目前首选的治疗仍是手术切除,随着对食管癌和贲门癌研究的深入,围手术期管理水平的提高,麻醉、手术技术的进步,手术器械的改进及应用增加了手术的安全性,使食管癌和贲门癌切除率逐渐上升,食管癌和贲门癌分别达到 97.8%和 90.4%。食管癌和贲门癌病死率逐渐下降,从最初 4.5%下降到 0.6%。生存率略有提高,但差异无统计学意义(P＞0.05)。各种并发症逐渐减少,食管癌和贲门癌切除术后 A组最严重的并发症吻合口瘘,发生后将超过一半死亡(53.3%)到最后C组发生率 1.0%而病死率 16.7%。吻合口瘘发生的原因虽然很多,但医师的技术和经验是主要的。国内大量病历报告,吻合口瘘为 3%～5%,代表国内水平,国外报告 1.8%～22%,因瘘病死率可达 50%[1]。颈部吻合口瘘比胸内吻合口瘘发生率高,分别为 2.4%和 1.0%,但病死率低;应用器械吻合吻合口瘘较少为 1.12%。吻合口狭窄器械吻合(胸内吻合)与手工缝合(颈部吻合)发生率差不多,约 1.3%,本文 A组肺的并发症包括气胸、肺炎、肺不张和呼吸功能衰竭,发生率不高(2.0%),但病死率高达 42.9%,到近年 C组发生率为 0.9%,病死率降到18.2%,A组心脑血管并发症包括高血压、冠心病、心肌梗塞、静脉炎和肺动脉栓塞等,发生率为 2.0%,病死率从 71.4%下降到 8.0%,乳糜胸发生率仍有一定比例,但病死率明显减少,从 A组为 50%下降到 C组 12.5%,这与诊断治疗及时有很大关系。返流性食管炎发生率减少,从A组为 1.5%下降到C组 0.9%,这与术式改进有关,特别是颈部置入吻合术和管状胃重建上消化道,更符合生理解剖的要求,从而预防胸胃综合症,切除多余胃组织的管状胃,胃酸分泌相对减少,胃液储留减少,可有效预防返流性食管炎,减少术后远期并发症的发生,显著改善患者术后生活质量。

3.2 适应证 食管癌和贲门癌手术适应证逐步放宽,随着我国人口老龄化,老年患者明显增多,高龄患者不再是绝对禁忌症,本组年龄最大为 86岁,随着手术技巧的进步,肿瘤切除的范围最高做到全食管切除咽部吻合。高血压、冠心病、糖尿病、肝肾功能不全以及慢性气管炎,肺气肿等中度以上心肺功能不全,经过加强围手术期的管理,手术后并发症增加不多。糖尿病患者 26余例经术前准备,开胸大切口,得到一期愈合。部分病变长,有外侵表现,估计切除困难者,经术前放化疗获得手术机会。

3.3 生存率 本院就诊者多为中晚期癌,多采用综合治疗方法。食管癌和贲门癌是全身性疾病,术前分期很重要,利用现有检查方法尽可能明确分期,根据分期制定合理的治疗方案,外科治疗有其局限性,适于 0期、Ⅰ期、Ⅱa期没有临床转移的病例,治疗效果较好。Ⅱb期、Ⅲ期病变局部淋巴结转移,术后远期效果差,应行综合治疗已成共识,术前放疗:可使肿瘤缩小,减轻外侵,提高切除率,但 5年生存率无明显差异。对不完全切除术后 3～6周行放疗,比单一手术生存率高。术前新辅助化疗,目的是消灭亚临床转移和使肿瘤缩小,据国外一些报道,对生存率提高不明显。Ⅱb期以上术后行 4～6个周期化疗有一定意义[2]。淋巴结清扫有助于提高生存率:病变在气管分叉以上行剖右胸三切口,在气管分叉以下行剖左胸,胸内或颈部吻合,均行胸腹二野淋巴结清扫。三野淋巴结清扫要严格掌握适应证,因其并发症和病死率高,而远期生存率并未提高。

本文病例中伴有颈部淋巴结肿大的颈段、胸上段食管癌者,即便行癌肿切除淋巴结清扫,术后生存期较短,吞咽功能障碍,生活质量差,所以我们认为高位癌伴颈部淋巴结肿大不适合手术治疗,应行放射治疗。评价恶性肿瘤的治疗效果不仅要看生存期,而且重视生活质量。

1 任光国,周允中主编.胸外科手术并发症的预防和治疗.第 1版.北京:人民卫生出版社,2004.358-361.

2 平育敏,张毓德,杜喜群,等.食管癌和贲门癌 20000例外科治疗经验.中国首届国际食管癌学术会议,2005.167-171.