尺桡骨骨折术后交叉愈合治疗体会

范文进 周瑞红 梁卫东

尺桡骨骨折术后交叉愈合(骨桥形成)是创伤骨科少见的晚期并发症,一旦发生后很难处理,前臂旋转功能也将消失。国外文献报道其发生率为2.6%～6.6%[1],国内很少有此方面的文献报道。2004年 1月至 2009年 1月我院共手术处理前臂双骨折 1426例,发生交叉愈合者 34例,占 2.4%,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 34例中,男 31例,女 3例;年龄 21～72岁,平均年龄 47.3岁。致伤因素:绞伤 12例,爆炸伤 12例,交通伤 6例,坠落伤 3例,其他伤 1例。开放骨折 21例,其中合并骨丢失 6例,急诊清创内固定术 11例,4～72 d后切开复位内固定术 23例,其中植骨术17例。X线片表现有桥接骨痂形成时间:6周后 22例,12周后 10例,6～12个月 2例,其旋转功能均消失。

1.2 手术方法 对于开放骨折、伤情重者,清创钢板固定或三棱针髓内钉固定,丢失骨折块反复消毒并复位,缺损多者Ⅰ期植骨术,损伤轻者简单清创缝合,伤口愈合后Ⅱ期切开复位内固定。固定坚强者三角巾保护下适度功能练习,否则需管型石膏固定,确保骨折愈合,6～14周后做康复训练。期间易形成桥接骨痂,一旦发先后很难补救,前臂旋转功能也将丧失。待取内固定物时尽可能完全切除骨桥,然后被动做旋前旋后试验,松解粘连挛缩组织,功能无进一步改善后,拆除钢板,钉孔及桥接骨面蜡封闭,盐水反复冲洗,脂肪组织或防粘连膜置于尺桡骨间。术后待 3～4 d消肿后,行适度 PT练习,防止旋转暴力造成再骨折。

2 结果

34例中,内固定后均发生旋转功能障碍,32例取内固定物并骨桥切除术后,行康复训练,旋转功能恢复。见表 1。

表1 患者旋转功能恢复情况 n=32,例(%)

3 讨论

3.1 交叉愈合发生的原因

3.1.1 尺桡骨间骨间膜为前臂提供肌肉止点,也制约着前臂旋转活动,其中中上段最为韧厚。绞伤、爆炸伤造成的严重开放骨折,粗暴的开放复位固定等多伴有严重的骨间膜损伤,似打开了血肿通道,同时尺桡骨双骨折均发生在同一水平,使这一通道变得更短。骨缺损或陈旧骨折植骨时,均植在尺桡骨间,骨量多,使之桥接距离最近,另外固定钢板的螺钉过长,穿过皮质达对侧,从而起“牵线搭桥”作用。骨折愈合期血肿机化成骨,类似于“电线短路”,极易发生骨痂桥接,术后为防止前臂旋转造成骨折不愈合而长时间石膏固定,为骨桥形成提供稳定环境基础[2,3]。伴随前臂旋转功能丧失,晚期将很难处理。

3.1.2 交叉愈合的诊断是一个时间过程:术后早期无表现,6～12周软骨痂和硬骨痂期,X线片已显示桥接骨痂形成,3～4个月后达到高峰,1年左右最典型,伴随前臂旋转功能受限,康复训练无效果时可诊断。

3.2 交叉愈合的治疗及预防

3.2.1 交叉愈合的治疗关键在于骨折愈合后取内固定物,骨桥切除术,术中可能保护软组织及周围血管神经的前提下,完全切除骨桥,耐心清除存在肌肉中的骨化组织,被动旋转检查存在粘连挛缩的部位,给予松解,然后去除钢板,用骨蜡封闭钉孔及桥接骨面,盐水反复冲洗,复查CR片检查有无残留骨屑,潜在骨折未完全愈合表现,尺桡骨间置入防粘连膜或脂肪组织,更应强调坚强内固定以及足够长的钢板以对抗扭转应力,以便术后早期旋转功能练习,避免石膏固定时间过长,切口缝合后植入引流条[4]。术后即可适度主被动旋转功能练习,待 3～5 d肿胀及疼痛缓解后加强康复训练。术后早期给予小剂量化疗如吲哚美辛 25mg/次,3次/d,连用 6周,如骨桥发生在术后 6周内,其疗程延至术后 12周,当存在吲哚美辛不耐受或禁忌证时,推荐放疗如 Gy。

3.2.2 特别注意提醒患者手术切除骨桥并不能保证其复发及旋转功能一定能恢复:旋前改善 0°～30°者 56.25%,恢复 60°～90°者 37.5%;旋后改善者 75.0%,恢复者 18.25%,功能丧失者 6.25%,可见旋后功能恢复较困难。

1 王满宜,杨庆铭,曾炳芳,等主译.骨折治疗的 AO原则.第 1版.北京:华夏出版社,2003.351.

2 王亦璁主编.骨与关节损伤.第 4版.北京:人民卫生出版社,2007.909.

3 滕宝庆.胫腓骨骨折交叉愈合 13例临床分析.实用诊断与治疗杂志,2006,20:458-459.

4 白玉明,马世云.桡骨远端骨折治疗进展.河北医药,2009,31:2477-2499.