老年人快速心室率心房颤动临床特点及干预

白忠雄 董卫明 张生俭 乔发涛

随着人口老龄化,心房颤动患病率的增加,已成为老年人的危险因素[1]。快速心室率导致的血流动力学改变或一系列并发症是引起患者急诊就医的主要原因,包括阵发性心房颤动和持续性心房颤动的发作期或永久性心房颤动的加重期,总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从 2006年 10月至 2009年 10月我科共接受急诊就医老年人快速心室率心房颤动患者 146例,男 88例,女58例;年龄 60～87岁,平均年龄 74.5岁。其中胸闷、心悸、头晕 146例,血压升高 106例,气短乏力、出汗 86例,咳嗽、浮肿38例,低血压 11例、晕厥 8例;均经心电图检查证实为快速心室率心房颤动,心室率 ≥130次/min 126例,心室率≥100次 /min 20例。

1.2 心房颤动诊断与分类 典型体征是第一心音强弱不等,心律绝对不规则,脉搏短拙[2]。心电图表现为 P波消失,代之以大小不等的 F波,R-R间期绝对不等,QRS波群形态和振幅略有差异。阵发性心房颤动指在 7 d内自行转复为窦性心律者,一般持续时间＜48 h;持续性心房颤动指持续 7 d以上,需要药物或电击才能转复为窦性心律者;永久性心房颤动指不能转复窦性心律或在转复后24 h内复发者,心房颤动成为终生心律[3]。146例老年快速心室率心房颤动中,阵发性心房颤动 75例(51.36%),持续性心房颤动 63例(42.47%),永久性心房颤动 8例(5.48%)。见表 1。

表1 146例心房颤动分类与年龄分组情况 例

1.3 治疗方法 146例老年人快速心室率心房颤动中,均在心电监护下开放静脉通道,根据心房颤动类型与基础心脏病合并心力衰竭或引起心房颤动可能的诱因,选维拉帕米注射液 5mg+5%葡萄糖溶液 2ml 2～3min静脉推注 95例(65.07%,其中推注 5mg两次者 11例);胺碘酮注射液 150mg+5%葡萄糖溶液 10ml 7～8m in内静脉推注 51例(43.93%);患者症状减轻,心室率较发作时减慢 25%～30%时口服步长稳心颗粒 9 g,3次/d,并积极治疗基础疾病,随访 1周内未发作者为判定标准。

1.4 统计学分析 计数资料采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 146例快速心室率心房颤动患者中,60～69岁 48例(32.88%),70～79岁73例(50.00%),80岁以上25例(17.12%);冠心病 99例,高血压性心脏病 17例,肺源性心脏病17例,心肌病 6例,不明原因 7例,合并高血压性心脏病 106例(72.6%),合并心功能不全Ⅱ～Ⅲ级 38例,糖尿病 29例,陈旧性心肌梗死 6例,乏力出汗 86例(58.9%),心力衰竭 38例(26%)。同时存在两种或两种以上疾病 81例。见表 2。

表2 146例心房颤动病因分类与用药情况 例

2.2 用药后心室率≤80次/min 98例(67.12%),心室率≤100次/min 33例(22.6%),心室率≥100次/m in 15例(10.27%),转为窦性心律 62例,出现Ⅱ°房室传导阻滞 3例,收住院 12例。维拉帕米组 95例在推注中或 30min内心室率控制≤100次/min 84例(57.53%),胺碘酮组 51例在 30min内心室率控制≤100次/m in 46例(31.5%),2组总有效率89.04%,2组差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

心房颤动是最常见且复杂的快速心律失常之一,快速心室率心房颤动引起快而不规整的心脏搏动,导致血流动力学障碍,使原有的病情加重或促使心力衰竭是导致患者急诊就医的主要原因。本组资料显示男女之比为 1.52∶1,男性多于女性,70～79岁年龄占 50.00%。共同特点为胸闷,心悸,头晕;血压增高占72.6%;冠心病占 67.8%;心力衰竭Ⅱ～Ⅲ级占 26%;同时存在两种或两种以上慢性疾病占 55.48%。而高血压,冠心病,心功能不全,高龄是心房颤动较危险因素。较文献[4]报告略高。阵发性心房颤动占 51.37%,而持续性心房颤动占43.15%。据资料报告脑梗塞患者中心房颤动的发生率是无心房颤动者的 5倍,死亡危险较无心房颤动患者高 1.5～1.9倍[5]。持续性心房颤动发生血栓的危险更高,因此控制心室率的同时积极治疗基础病并抗血小板聚集和抗凝治疗可预防血栓形成降低血栓性疾病的发生率[6]。

心房颤动的症状主要由快速心室率引起,不论新近发生的心房颤动或持续性心房颤动的发作期,永久性心房颤动的加重期,首选控制心室率缓解症状;本组心室率≥130次/min 126例,根据不同病因症状,用维拉帕米来静脉推注 95例,胺碘酮静脉推注 51例,总有效 89.04%,均取得较满意的效果。维拉帕米组属非二氢吡啶类钙离子拮抗剂,能有效降低窦房结和房室结动作电位振幅,延长房室结有效不应期;并且有降低血压和抗心肌缺血的作用,适合高血压、冠心病并心房颤动患者,能有效控制休息和运动时心室率,使心室率变得相对规整,从而减轻患者症状。胺碘酮主要抑制 K+通道,延长有效不应期,利于消除折返,同时还具有交感抑制和 Ca2+通道阻滞作用,能有效减慢心房颤动患者的心室率,可作为器质性心脏病并心功能不全并发心房颤动时有效的节律控制药。尤其适用于心房颤动伴快速心室率患者。

稳心颗粒(山东步长制药有限公司生产 、批准文号国药准字Z10950026)是国内首个经心肌细胞电生理证实作用机制的抗心律失常药,属多离子通道阻滞剂,具有益气宁心的局部作用,还有调节机体气血,活血复脉的整体作用,中医学认为心房颤动的主要病机是心阴阳两虚,心气阴两虚,对冠心病心房颤动益气活血、重镇安神,对高血压心房颤动宜滋阴潜阳、安神,简而言之重镇安神,因此用于快速型心律失常,可有效减慢心率。本组资料经西药控制心房颤动后配稳心颗粒 9 g,3次/d,口服治疗,老年患者对中成药治疗的依从性好,而且收到满意的效果,且无不良反应,值得推广。

抗心律失常药大部分具有致心律失常作用和其他毒副作用,用药时应掌握剂量,给药时间和方法,浓度过高,速度过快,尤其老年患者,常有肝肾等脏器功能减退而影响抗心律失常的代谢和排泄,由于药物的蓄积,导致患者出现新的严重的心律失常,浓度太低,速度太慢又达不到最佳治疗效果,注意个体差异。本文 80岁以上患者仅占同期快速心房颤动的 25例(17.12%),偶然因素较多,80岁以上老年患者收住院 8例,观察时间较短,但对老年心房颤动患者临床研究供参考。

1 周自强,胡大一,陈捷,等.中国心房颤动现状的流行病学研究.中华内科杂志,2004,43:491-494.

2 陈灏珠主编.内科学.第 3版.北京:人民卫生出版社,2008.164.

3 邵丽华.老年人心房颤动 229例临床分析.中国基层医药,2008,15:140.

4 郭继鸿.心房颤动药物治疗的 10个问题.中国实用内科杂志,2008,6:422-424.

5 俞学刚,席玉胜.氯沙坦联合胺碘酮对阵发性心房颤动复律及复律后窦性心律维持的影响.中国实用内科杂志,2008,125-126.

6 刘洪旗.心房颤动的发病机制与治疗进展.河北医药,2009,31:2793-2794.