早发型重度子痫前期对围生期母婴的影响

莫春梅

（广东省肇庆市怀集县人民医院妇产科，广东怀集 526400）

早发型重度子痫前期（early onset severepreeclampsia）严重威胁母婴健康，所造成的医原性早产是早期早产的主要原因，其早产儿的围生结局与胎龄关系密切[1]。从目前治疗进展来分析，对其采取保守治疗虽然进一步延长了胎龄，同时也增加了胎儿的成熟度，但早产带来的问题仍然无法避免。由于早发型重度子痫前期的发病早，病情重，存在着最为尖锐的母-胎之间的利益冲突，严重影响着母婴的生命安全。尽管在严密监护下通过解痉、镇静、降压等治疗以延长孕周，有利于降低新生儿患病率和死亡率，但无疑增加了孕妇发生严重并发症的风险，从而影响围生儿结局。国内外对早发型重度子痫前期的报道已较多，但对母婴预后相关因素的全面分析较少。迄今，此病在临床上处理属于比较棘手的，如何最大限度地降低其对孕妇造成的生命威胁，以及降低围生儿病死率是目前比较关注的问题。本文中笔者收集在我院治疗并分娩的60例早发型重度子痫前期孕妇，回顾性分析其临床资料，探讨了其临床特点、妊娠并发症及围生儿结局等问题，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组早发型重度子痫前期患者60例，均符合《妇产科学》（第6版）关于重度子痫前期的诊断标准[2]。60例患者年龄22～37岁，平均 29.5岁；孕龄 25～27周 5例，28～31周 27例，32～34周28例；初产妇42例，经产妇18例。所有孕产妇入院时均无妊娠合并症（如肝炎、肾病、糖尿病及甲亢等）。

1.2 观察指标

孕妇行血压、尿蛋白定性试验、24 h尿蛋白定量、血细胞分析、肝肾功能、凝血功能、心电图及眼底检查。胎儿行胎心、胎动监测，B超监测胎儿、胎盘、羊水及脐动脉收缩期与舒张末期血流速度之比（S/D）等。分析发病孕周、终止妊娠孕周、治疗后孕周延长时间、孕妇并发症、围生儿病死率及小于孕龄儿发生率。

1.3 方法

1.3.1 期待疗法 各组均需注意病情平稳，严密监测孕妇的自觉症状、血压、尿蛋白、血小板、肝肾功能的变化及胎儿宫内情况。期待治疗包括解痉、降压、镇静和促胎肺成熟等。①解痉：首选硫酸镁，每日用量20～25 g。②降压：对于血压≥160/110 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）或舒张压≥110 mm Hg 或平均动脉压≥140 mm Hg给予降压治疗。如心痛定、硝酸甘油、酚妥拉明等，一般先口服用药，若血压控制不好再考虑应用静脉降压，使血压维持于（140～150）/（90～100） mm Hg。③镇静、纠正低蛋白血症，必要时利尿治疗。④对于孕周达到26周后，给予地塞米松促胎肺成熟治疗。

1.3.2 终止妊娠 在以下情况需要终止妊娠：当出现严重的高血压，或不能控制，尤其是舒张期血压持续＞110 mm Hg；出现肺水肿；子痫反复发作；HELLP伴有消化系统症状和右上腹压痛；胎盘早剥；出现持续性头痛和视觉障碍；胎心监护显示反复晚期减速和重度变异减速；B超评估胎儿体重小于第5百分位数或现实1～2周无增长，舒张末期脐带血流反向。在保守处理期间，若病情控制平稳，无母婴并发症发生，多数学者期望继续维持妊娠达到34孕周，若出现孕妇病情恶化或产科并发症，则应及时终止妊娠。终止妊娠的方法有米索前列醇、前列腺素、催产素、水囊和雷佛奴尔羊膜腔内注射，前列腺素制剂可以用于任何孕周的促宫颈成熟，其余以剖宫产为首选。

1.4 统计学处理

所有数据均采用SPSS10.0进行处理，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组孕产妇并发症的比较

见表1。从表1中结果可知，随着孕周的增加，其并发症的发生率也相应降低，但三组间两两比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 三组早发型重度子痫前期孕产妇并发症的比较（例）Tab.1 Comparison of complication in the pregnancies with early onset of severe preeclampsia of three groups(cases)

2.2 三组终止妊娠的孕周与胎儿及新生儿的影响

三组胎死宫内发生率、新生儿窒息发生率以及新生儿病死率随孕周的增加而下降，比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 终止妊娠的孕周对胎儿及新生儿的影响（例）Tab.2 The effect of the weeks for termination of pregnancy for the fetus and neonatus(cases)

3 讨论

3.1 早发型重度子痫前期的主要发病机制和临床特点

子痫前期的主要发病机制目前倾向于内皮细胞激活和损伤的一元化学说，其基本病变为全身小动脉痉挛、血压增高、血管通透性增加、血液浓缩、血管内凝血等，这些病理变化发生越早，持续时间越长，病情越严重。不仅可以造成孕妇肝、肾、脑、凝血系统等多器官系统损害危及生命，还会造成胎盘血栓形成，组织缺血坏死而危害胎儿。由于子痫前期病因尚未阐明，所以目前还没有定向的治疗方法。临床特点：①病情严重，主要是重度；妊娠早中期即发生高血压、蛋白尿；随着妊娠进展常表现为严重的高血压，且血压增高的幅度较大，尿蛋白出现早且量较高，＞5 g的病例占35%。②并发症多，常合并胎儿生长受限（FGR）等。③围生期结局差。④一般都会有明显的自觉症状。⑤特别注意靶器官的损害。⑥病情复发，风险高。根据子痫前期是妊娠特有疾病的这个原因，所以只有终止妊娠该病才会消失，才能去除病因，这是目前治疗重度子痫前期的有效措施，也是唯一最有效的办法，对降低孕产妇病死率及围生儿死亡率有重要意义，但是何时终止妊娠才是最适当的，这是临床医生面临的较为棘手的问题。

3.2 早发型重度子痫前期的并发症

小于34周的患者建议尽量延长妊娠时间至34周，但是在保守治疗过程中，如果有以下严重并发症应出现，应该及时终止妊娠。造成孕妇的并发症：血压不能控制或持续上升、子痫、心衰、肺水肿、严重的肝肾损害、胎盘早剥等。胎儿方面的并发症：出现胎儿宫内窘迫、胎盘功能减退、羊水过少等。Haddad等[3]研究发现接受期待治疗的重度子痫前期患者，HELLP综合征发生率为14.2%、胎盘早剥为5.9%，各妊娠周时段产妇并发症发生率差异无统计学意义。合并贫血尤其是地中海贫血患者，腹水和低蛋白血症较明显，心衰是常见的并发症，发生率也高，所以在治疗过程中要加强对心功能变化的注意，避免因处理不当而导致心衰。因此，在延长孕期的同时也不能忽视孕妇严重的并发症。对于重度子痫前期患者在治疗的时候要兼顾注意母胎的情况，各项指标均需严密监测，深入了解病情的程度及并发症的情况，期待治疗能否进行的前提是指所采用的治疗方法是否能控制病情进展。由此可见，早发型重度子痫前期孕周越小，母婴并发症发生率越高，新生儿患病率、死亡率越高。孕龄＜28周者如果选择期待治疗，一定要有比较肯定的技术与设备条件，权衡利弊，慎重考虑；而孕龄在28～34周者可尽量争取期待治疗。

3.3 早发型重度子痫前期对母婴的影响

早发型重度子痫前期的孕妇在妊娠期容易发生高血压、蛋白尿，并且随着孕周的延续，病情加重，出现眼底改变、严重的高血压、大量的蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿，甚至出现腹水和肝肾损害，而且发生肾病综合征、HELLP综合征、胎盘早剥、羊水过少、血小板减少性紫癜、凝血功能障碍、肺水肿和心衰、多器官功能衰竭等各种严重合并症的机会，远大于晚发型重度子痫前期[4]。尤其是在孕30周之前者，对孕妇的危害极大，出现的并发症既多又严重。血管粥样硬化现象出现在此病孕妇的胎盘中，使胎盘绒毛中的毛细血管受到严重堵塞，功能不足，以至血流灌注量大幅度减少，致胎盘绒毛间隙向胎儿供氧能力受限，极大地影响胎儿对营养物质的摄取，引发胎儿缺血缺氧，影响胎儿生长发育，导致胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎死宫内，早产、极低体重儿的发生率也有上升，围生儿死亡率明显增加。妊娠期高血压疾病与围生儿、新生儿死亡有明显的相关性，有文献报道，30～34孕周早发型重度子痫前期孕妇终止妊娠后，我国围生儿死亡率为47.37%，远远高于国外同期的围生儿死亡率[5]。

3.4 早发型重度子痫前期终止妊娠的时机及方式

有文献报道，重度子痫前期发病越早，预后越差[6]。近年来的研究显示，发病孕周及终止妊娠孕周在孕32周前与32周后围生儿的存活率有显著差异；而发病孕周及终止妊娠孕周在孕34周前与34周后的患者并发症有显著性差异[7]。期待治疗时应对母婴状况进行整体评估，在病情控制稳定，无严重并发症的情况下，可继续延长妊娠时间至34孕周。但是适当及时终止妊娠是治愈重度子痫前期的有效方法。期待治疗出现下列情况可以考虑终止妊娠：孕周已≥34周、在治疗过程中出现难以控制的高血压或有发生严重并发症的倾向时，如肌酐升高、持续重度头痛、上腹痛、肝功能异常、血小板减少、HELLP综合征、子痫、心衰、肺水肿等或者胎儿出现宫内危险，胎心监护异常、FGR经动态超声检测显示生长停滞等。近年来美国的期待治疗时限已经从34孕周趋向于32孕周。保守时限的缩短意味着产科临床风险时期的缩短。

近年来对于胎龄在34周后的晚期早产儿远期并发症研究已经提示产科医生需要深思期待治疗至34周是否足够。早发型重度子痫前期最基本的处理原则是终止妊娠，其对母婴利益影响最小，有利于使婴儿健康成长和孕产妇达到完全康复。

[1]陈蕾,杨孜.早发型重度子痫前期及保守治疗对早产儿预后影响因素分析[J].中国实用妇产科杂志,2009,25(4):276-279.

[2]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2005:103.

[3]Haddad B,Deis S,Goffinet F,et al.Maternal and perinatal outcomes duringexpectant management of 239 severepre-eclampticwomen between 24 and 33 weeks′gestation[J].Am JObstet Gynecol,2004,190(6):1590-1597.

[4]Mutter WP,Karumanchi SA.Molecularmechanisms of pre-eclampsia[J].Microvasc Res,2008,75(1):1-8.

[5]李莉,丛林,陈珊珊.早发性先兆子痫母儿结局的86例临床分析[J].中国优生优育,2008,14(2):74-76.

[6]Horvath JS,Korda A,Chid A,et al.Hypertension in pregnancy:a study of 142 women presenting before 32 weeks′gestation[J].Med J,1985,143(1):19.

[7]Abramovici D,Friedman SA,Mercer BM,et al.Neonatal outcome insevere pre-eclampsia at 24 to 36 weeks of geslation:does the HELLP syndrome matter?[J].Am JObstet Gynecol,1999,180(28):221.