剖宫产指征的临床分析

李佳倪，高素清，郑桂琴，赵卫华，邓 明，敖 礼

（广东省深圳市第二人民医院产科，广东深圳 518035）

剖宫产并非一种常规的分娩方式，而是解决母婴并发症和难产的手段。近年来剖宫产率日趋上升。无医学根据地采用手术分娩方式代替阴道自然分娩，不仅增加了医疗保健资源的浪费，还对母婴短期及长期的健康都有影响。因此，减少不必要的医疗干预是保证母婴健康、提高医疗质量的一个关键因素。本文对我院2008年1月～2009年12月具有剖宫产指征的病例资料进行了分析，旨在了解剖宫产率上升的原因，藉此讨论产科工作中的有关问题。

1 一般资料

资料来源于我院2008年1月～2009年12月分娩的所有病例4 745例，年龄18～43岁，初产妇3 358例，剖宫产2 433例。采用回顾性分析方法将资料输入Excel软件进行数据分析。

2 结果

具本统计结果见表1、2。

3 讨论

以瘢痕子宫为指征的剖宫产，其前次剖宫产距此次间隔10年以内，如今居高不下的社会因素剖宫产注定了以后瘢痕子宫剖宫产又将成为剖宫产的主要指征。以社会因素为指征的剖宫产，主要原因为，①对分娩过程的恐惧：传统的产科服务模式，使产妇感到孤独和痛苦；②对疼痛的恐惧：视剖宫产为快速、安全的无痛分娩方式；③担心难产：产程中一旦出现问题，急诊剖宫产，承受了阴道分娩和剖宫产的双重痛苦；④辅助科室的先入为主：B超对胎儿大小的估计误差，尤其是双顶径，有些孕妇认为胎儿大，不可能顺产，没有阴道试产的信心；⑤择吉日、择吉时剖宫产；⑥孕妇及家属的坚持，医务人员疲于解释，试产过程的不可知因素、不可预料的结局，结局不良者可能导致医疗纠纷。这提示医生应该对孕妇进行良好的产前宣教：介绍产科现代服务模式的理念[1]。产科现代服务模式是以胎婴儿、孕产妇为服务主体，在生理、心理、精神及体力等方面给予孕产妇全面的支持，对孕产妇尽量减少不必要的医学干预，保护、支持和促进自然分娩的一种新型的产科服务模式；告知分娩过程的正常性；向孕妇及家属解释自然分娩的好处及剖宫产的利弊；告知产痛的必然性，介绍各种非药物和药物的镇痛方法，介绍目前在医院里开展的导乐陪伴式分娩[2]，有研究报道，由导乐陪伴分娩者的产程缩短25%，需要缩宫素静脉滴注减少40%，需要镇痛药者减少30%，剖宫产率下降50%。胎儿体重的估计应根据宫高、腹围，结合辅助科室提供的双顶径、股骨长，羊水量，骨盆内测量的情况，由产检医生给出一个能否阴道试产的正确评估，而非专科医生提供。

表1 2008年剖宫产指征顺位与构成比Tab.1 Indications for cesarean section overall and constituent ratio in 2008

表2 2009年剖宫产指征顺位与构成比Tab.2 Indications for cesarean section overall and constituent ratio in 2009

严密观察产程，重视产程中的体位处理。产程中胎儿体重及骨盆大小是无法改变的，为不可变因素，只有产力和胎头位置通过积极处理可以改变，是可变因素，可促使分娩向顺产方向转化。头位难产中，持续性枕后位占首位，枕横位居第2位[3]。产程中的枕横位及枕后位，常导致继发性宫缩乏力，如不处理，可发展为持续性的枕横位及枕后位，造成分娩困难。良好的产力不但能促使宫颈扩张，同时能帮助不利的胎方位旋转为枕前位[4]。如果加强产力后胎方位不能转为正常，可以进行徒手旋转胎头或器械旋转胎头，成功后大多可经阴道分娩。枕横位或枕后位的孕妇对侧俯卧位，胎儿背部因重力而前移，同时带动胎儿枕部向前旋转，另外，侧卧位使胎轴前移，能使已入盆的胎头退出骨盆，再随着有效的宫缩，重新以正常的胎方位入盆。因此，对枕横位及枕后位孕妇经积极的产力及体位管理，顺产是可能的。本组资料中显示的该因素剖宫产胎儿体重大部分为3.5 kg以下，最低仅2.5 kg，并非无阴道顺产的可能。

以妊娠期高血压疾病为剖宫产指征的资料分析，孕妇多为流动性暂住人群，打工或无业，大部分为经产妇，亦有相当部分年轻初产妇，知识层面低，经济条件差，不行产检，更无从谈及孕期保健，对妊娠相关知识一无所知，入院时病情重，胎儿孕龄小，部分已发生院外子痫或有严重并发症，新生儿转儿科，产妇转至外科重症病房，除投入大量的医疗资源外，一些产妇还失去了生命。这要求产前教育关注到所有的准父母，特别是远离城市的地区。除了医院也可以在社区、大型企业等地方进行，也可以在孕妇工作的场所进行，产前教育的时间应该安排在白天、晚上、周末等不同时间，通过电视、报刊、广播、网络等多种形式进行健康宣传教育，提高整体医学知识水平。

胎儿窘迫的诊断除了羊水Ⅲ度这一传统依据外，多来源于分娩期电子胎心率监护（EFM）。EFM的应用将胎儿死亡率由3‰降到0.5‰，但它的使用也导致了胎儿窘迫的过度诊断，增加了许多不必要的干预，提高了剖宫产率。其原因大多为识图有误，临床医生应熟练掌握各种图形：继续观察的图形及手术介入的图形[5]；且因胎儿窘迫尚缺乏确切的定义和确诊手段，在诊断胎儿窘迫时，应尽量结合多种指标及检测手段进行综合分析，以降低假阳性率，避免不必要的干预。

综上所述，对剖宫产指征的分析，影射出产科工作中的一些热点问题，本文提及的仅为一小部分。要将产科工作做细做好，产科工作者还需作出艰辛的努力：观念改变，工作细化，责任心加强，业务水平提高等。

[1]刘兴会,王晓东.产科临床热点[M].北京:人民军医出版社,2008:27.

[2]Somers-Smith MJ.A place for the partner:expectation and experiences of support during childbirth[J].Midwifery,1999,15(2):101-108.

[3]成金焕,郭晓燕,温穗文,等.产时体位护理与“一对一”责任制助产联合应用纠正胎位异常的效果观察[J].中国妇幼保健,2007,22(4):424-425.

[4]凌萝达,顾美礼.难产[M].2版.重庆:重庆出版社,2000:290-321.

[5]程志厚,关红琼,李升莲.分娩期电子监护[J].中国实用妇科与产科杂志,2005,21(5):260-262.