克罗米芬联合胰岛素增敏剂治疗胰岛素抵抗PCOS的效果观察

罗

(江汉油田总医院妇产科,湖北 潜江 433124)

克罗米芬联合胰岛素增敏剂治疗胰岛素抵抗PCOS的效果观察

(江汉油田总医院妇产科,湖北 潜江 433124)

目的探讨克罗米芬联合胰岛素增敏剂对有胰岛素抵抗PCOS患者促其排卵的疗效。方法将收治的存在胰岛素抵抗的PCOS患者94例,将其随机分为A、B、C 3组。A组33例口服克罗米芬联合罗格列酮治疗;B组32例口服克罗米芬联合二甲双胍治疗;C组29例口服克罗米芬治疗。3组用药时间均为3个月经周期。比较3组用药后的胰岛素抵抗指数变化和排卵的发生情况。结果A组用药3个月胰岛素抵抗指数由1.12±0.49降为0.61±0.36,两者比较差异有显著性意义(P＜0.05);B组用药3个月胰岛素抵抗指数由1.15±0.52降为0.83±0.32,两者比较差异有显著性意义(P＜0.05);C组用药前后胰岛素抵抗指数由1.16±0.60降为1.08±0.52,无显著变化。治疗后3个月排卵率A组为75.8%,明显优于B组的65.6%,B组优于C组的58.6%,差异有显著性意义(P＜0.05)。结论克罗米芬联合胰岛素增敏剂治疗胰岛素抵抗PCOS的效果好,提高了排卵成功率。

多囊卵巢综合征/治疗;胰岛素抵抗;克罗米芬/治疗应用;降糖药物;排卵

多囊卵巢综合征排卵问题目前治疗方法颇多,但没有较为理想的方案,为此,我们应用克罗米芬联合胰岛素增敏剂罗格列酮或二甲双胍治疗多囊卵巢综合征(PCOS)排卵障碍。疗效满意,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008年1月与2009年12月间我们对本院收治的有PCOS的不孕患者进行空腹血胰岛素(fasting blood-insulin,FINS)测定、口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test OGTT),计算胰岛素抵抗指数(Homa IR)值[1](Homa IR=FINS×FPG/22.5,FPG;空腹血糖)。对其中94例表现为不同程度胰岛素抵抗的PCOS患者分3组进行治疗,年龄23～33岁,平均(26.12±3.20)岁,入选患者肝肾功能均正常。病例入选标准:1)符合PCOS的诊断标准[2]:(1)临床症状加生化参数,或临床症状加B超PCOS征。(2)生化参数包括血促性腺激素(LH)升高和(或)雄激素升高或胰岛素升高。(3)除外其他原因的高雄激素血症。2)Homa IR ＞0.468。3)存在以下3种情况之一:(1)空腹血胰岛素＞15mIU/L。(2)餐后12h胰岛素水平＞80mIU/L[3]或口服葡萄糖后2h胰岛素水平仍继续升高和(或)无下降表现。(3)口服葡萄糖耐量试验(OGTT)为糖耐量减低(IGT)或糖尿病者。

1.2 方法 将94例患者随机分为3组,A组:33例应用克罗米芬联合罗格列酮(葛兰素史克公司生产)。具体方法:从月经第1天或黄体酮撤药性出血的第1天开始服用罗格列酮,4mg/d,连用3个月。服药1个月后开始于月经第5天(或黄体酮撤药性出血的第5天)加服克罗米芬100mg/d,连续5d。B组:32例应用克罗米芬联合二甲双胍。二甲双胍用量为每日1500mg口服(平分后于3餐时服)。具体加用克罗米芬的时间同A组。C组:29例单用克罗米芬促排卵,方法为月经第5天或黄体酮撤药性出血的第5d给予克罗米芬,50mg/d,连续5d,定期观察卵泡生产情况。如无卵泡生长,于第2或第3个月可将克罗米芬用量分别增加到100mg/d或150mg/d。用药前及用药后3个月分别测空腹血胰岛素、OGTT、计算Homa IR值;阴式B超定期观察卵泡生长情况,发现有近成熟卵泡(平均直径大于16mm)即停药。如无卵泡生产,继续用药至3个月,每月都加用克罗米芬,时间同A组,同时观察其药物副作用。

1.3 观察指标 1)空腹血胰岛素(FINS)、OGTT:采用放射免疫测定法,测空腹血胰岛素水平≥15mIU/L,为有胰岛素抵抗[2]。2)Homa IR:≥0.468为异常[1](Homa IR=空腹血糖胰岛素×空腹血糖/22.5)。3)排卵率:从服药前3个月至停药后3个月,用阴式B超定期监测卵泡生产情况,优势卵泡出现(直径≥14mm)至卵泡直径达16mm以上视为可能有排卵(按排卵统计),计算每组患者的排卵发生人数及所占百分比。

1.4 统计学处理 采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 三组患者用药3个月后各项指标监测结果比较用药3个月后3组的排卵率均有明显升高,以A组最明显(P＜0.005),A组和B组均高于C组,比较差异有显著性意义(P＜0.05)。A组和B组的FINS和Homa IR值均有明显下降,但以A组下降更为明显,比较差异有显著性意义(P＜0.05),治疗后3个月排卵率组为75.8%,明显优于B组的65.6%,B组优于C组的58.6%,差异有显著性意义(P＜0.05)。见表1。

表1 3组患者用药3个月后各项指标监测结果比较(±s,%)

表1 3组患者用药3个月后各项指标监测结果比较(±s,%)

注:与治疗前比较,*P＜0.05;治疗后 A和B,P＜0.05,B和C,P＜0.05,A和C,P＜0.05。

组别 例数 FINS(mIu/L)治疗前 治疗后Homa IR治疗前 治疗后排卵率治疗前 治疗后A组B组C组33322920.36±2.1420.39±2.1720.36±2.1612.56±1.16*1.15±0.5220.12±2.081.12±0.4915.17±1.52*1.16±0.600.61±0.36*0.83±0.32*1.08±0.5227.328.127.675.865.658.6

2.2 三组患者用药后的副作用 A组:上腹不适、恶心、呕吐21例,乏力头昏17例,视物模糊12例,乳腺不适15例,体重增加5例,脱毛 5例,皮疹 8例,便秘5例,转氨酶轻度升高12例,失眠 11例;B组:上腹不适、恶心、呕吐19例,流感样症状10例,肌肉酸痛5例,面部潮红6例,乏力7例,低血糖 1例,乳腺不适13例,视物模糊13例,脱毛 3例,尿频 1例,失眠12例;C组:乳腺不适14例,头昏乏力16例,视物模糊10例,巩膜黄染 3例,脱毛 5例,尿频 3例,失眠11例。上述副作用均能耐受,对症治疗或停药1周后消失。

3 讨论

PCOS是妇女常见的内分泌疾病,大多引起生殖障碍,其发病率占育龄妇女的5%～10%[2]。研究表明PCOS的妇女有不同程度的胰岛素抵抗,其胰岛素抵抗主要发生在胰岛素作用的经典靶器官——骨胳肌、脂肪、肝脏等,而生殖系统异常主要发生在卵巢组织。目前治疗PCOS主要用克罗米芬,它能诱导下丘脑释放促性腺激素释放激素,继而促进垂体释放卵泡刺激激素,促进卵泡正常发育,诱导排卵。研究发现PCOS卵巢胰岛素受体的自身磷酸化下降[3],提示PCOS卵巢本身的糖代谢异常。因为PCOS卵巢细胞胰岛素促代谢信号受损,所以PCOS胰岛素抵抗的治疗应同时注意性腺外的胰岛素经典靶器官和卵巢组织本身。CC抵抗与PCOS胰岛素抵抗有关[4],故建议治疗其排卵障碍时联合应用促进胰岛素敏感的药物[5]。二甲双胍为降血糖药物,可减少肝糖的产生,降低肠对糖的吸收,并可通过增加外周糖的摄取和利用而提高胰岛素的敏感性,一般不引起低血糖反应,有轻度降血脂作用。二甲双胍于1994年开始用于PCOS的治疗[6],已有不少报道显示有改善PCOS患者的内分泌、代谢指标,促进排卵及月经恢复的作用。其治疗剂量为每日500mg～1500mg(2～6片)不等,疗程多为3～6个月,至少用药3月[7]。因此,应用二甲双胍治疗PCOS用药时间较长,尤其是对于＞35岁急于受孕的妇女。部分患者用药后有恶心、呕吐等副反应。罗格列酮是胰岛素增敏剂之一,其作用机制主要是通过与核受体一过氧化物酶体增生激活受体(PPAR)结合,并与视黄醇X受体(RXR)形成二聚体,作用于靶基因启动子区的特异核苷酸序列重复区,增强一系列特定基因的表达,包括前脂肪细胞分化加快,成熟的脂肪细胞对胰岛素更敏感等,从而缓解IR[8]。临床观察发现,罗格列酮能改善胰岛素抵抗、降低高胰岛素血症而有效治疗PCOS的生殖功能障碍和糖代谢异常[9]。其对PCOS的作用,一方面似二甲双胍通过减低胰岛素水平间接减低雄激素,另一方面也可直接作用于卵巢,即除了胰岛素经典靶组织作用外,在卵巢内也起胰岛素增敏剂。调节卵巢本身糖代谢异常表现的胰岛素抵抗,使卵巢对促性腺激素敏感性升高,表现为卵巢对促性腺激素的作用放大。对单用克罗米芬促排卵无效的患者接受降胰岛素治疗后,其对CC的反应性明显增强[9]。本组资料显示,罗格列酮和二甲双胍均可降血糖、增强胰岛素对糖耐量的抵抗,促进排卵协同效应,与克罗米芬联用,对提高排卵有重要意义,值得临床推广应用。

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R587;R969

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1008-4118(2010)02-0020-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2010.02.09

2010-03-17