乳腺浸润性导管癌高频彩色多普勒超声表现与ER、PR、CerbB－2、P53表达的相关性

乳腺癌是严重威胁女性健康最常见的恶性肿瘤之一，其发病率明显增高，且发病年龄有年轻化趋势。近年来乳腺癌的高诊断率和高频彩色多普勒超声检查的广泛应用密切相关。分子生物学因素决定肿瘤的生物学行为和组织病理学改变，进而决定肿瘤的超声影像学表现。随着分子生物学的发展，人们也发现雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progestron receptor，PR）、原癌基因（CerbB－2）及抗癌基因P53的表达对乳腺癌的预后和临床内分泌治疗有重要的临床意义。我们通过对177例浸润性导管癌超声表现与分子生物学进行对照研究，探讨其内在的联系，更好地为临床治疗和判断预后提供宝贵的依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象 2009－01～2009－12术前行高频彩色多普勒超声定位且未做放、化疗，经手术病理证实为乳腺浸润性导管癌，标本经免疫组织化学染色判断ER、PR、P53、CerbB－2的表达病例177例。病例均为女性，单侧单发，年龄27～80岁，平均52.21岁。

1.2 仪器与方法

1.2.1 超声检查 采用 ATL－50000、Philips iU22、MyLab90的彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～12MHz。常规行“井”字型扫查程序，观察肿块的位置、大小、形态、边界、内部回声、内部钙化灶及有无腋窝肿大淋巴结，然后应用彩色多普勒超声（color Doppler flow imaging，CDFI）扫查肿块周围及内部血供情况，采用Adler分级法［1］，同时进行频谱多普勒检测，测出阻力指数。

1.2.2 标本处理 术后标本用10%甲醛固定，石蜡包埋，行3μm厚连续切片。采用免疫组化EnVision二步法后观察ER、PR、P53及CerbB－2的表达。

1.2.3 试剂 鼠抗人PR、P53单克隆抗体，兔抗人ER单克隆抗体，兔抗人CerbB－2多克隆抗体以及免疫组织化学EnVision试剂盒均购自福州迈新公司。

1.3 统计学分析 使用GraphPad Prism 4Demo统计软件进行统计学分析，采用χ2检验，根据P值判断差异有无统计学意义。

2 结果

2.1 高频彩色多普勒超声表现 本组177例浸润性导管癌，肿瘤直径≥2.0cm 85例，直径＜2.0cm 92例；肿块内有钙化71例；肿块周围有毛刺127例；肿块后方有衰减86例；腋窝淋巴结转移阳性92例。肿瘤内部彩色多普勒血流信号分级：0～Ⅰ级76例，Ⅱ～Ⅲ级101例。

2.2 ER、PR、P53、CerbB－2的表达情况 177例患者ER表达阳性119例（67.23%），PR表达阳性89例（50.28%），P53表达阳性74例（41.81%），CerbB－2表达阳性81例（45.76%）。

2.3 乳腺癌的高频彩色多普勒超声表现与ER、PR、CerbB－2、P53的相关性 乳腺肿块超声表现“毛刺征”与ER、PR表达相关（图1～3），后方回声衰减与CerbB－2、P53表达相关（图4），肿块内有沙粒样钙化与CerbB－2表达相关（图5），肿瘤内血流分级0～Ⅰ级与ER、PR表达相关，肿瘤内血流分级Ⅱ～Ⅲ级与CerbB－2、P53表达相关（图6、7），而肿块的大小与ER、PR、CerbB－2、P53无明显相关性（P＞0.05），见表1。

图1 ～3 乳腺癌。图1 超声表现“毛刺征”；图2 手术后免疫组化PR阳性表达（×200）；图3 手术后免疫组化ER阳性表达（×200）

图4 ，5 乳腺癌超声表现。图4 后方回声衰减；图5 肿块内针尖样钙化

图6 ，7 乳腺癌。图6 超声表现内部血流信号丰富；图7 手术后免疫组化CerbB－2阳性表达（×200）

表1 177例乳腺浸润性导管癌超声表现与ER、PR、P53和CerbB－2表达的情况（例）

3 讨论

3.1 乳腺癌ER、PR、P53及CerbB－2的临床意义 雌激素、孕激素影响正常乳腺的增生和分化，当乳腺腺管内上皮细胞癌变时，若仍保留着ER、PR，就意味着其细胞功能仍然存在。雌激素刺激乳腺管生长，孕激素刺激乳腺腺泡生长。有研究表明，ER、PR的表达情况在指导内分泌治疗中起重要作用，ER阳性或ER、PR双阳性者，内分泌治疗效果好，ER阴性者化学治疗效果好。P53、CerbB－2是与乳腺癌关系最密切的癌基因，P53抑癌基因是细胞生长的监控器，CerbB－2参与调控细胞生长、增殖和分化，他们的高表达与其基因的扩增密度呈正相关，常提示肿块恶性程度高、内分泌治疗反应差、易分化和较短的存活期［2～5］。因此，治疗前判断ER、PR、P53及CerbB－2的表达水平非常重要。

3.2 浸润性导管癌高频彩色多普勒超声表现与分子生物学的相关性

3.2.1 肿块的大小 一般而言，肿块越大其临床分期相对越晚，恶性程度越高。本研究，高频二维超声显示：乳腺癌肿块≥2.0cm者，ER、PR阳性率反而相对低，而P53、CerbB－2的阳性率相对较高，但差异无显著性，说明肿块越大，ER、PR反而越是低表达，P53、CerbB－2反而越会高表达，提示肿瘤恶性程度越高。

3.2.2 毛刺状边缘 组织病理学示“毛刺”是癌肿边缘向周围组织呈放射状伸展的短细线条影，是由乳腺小导管及周围的纤维结缔组织增生形成的，其间可有癌细胞浸润、导管增生和纤维结缔组织增生，是恶性肿瘤的典型征象。本研究结果显示，乳腺浸润性导管癌的“毛刺征”与ER、PR的阳性表达呈正相关，有毛刺组的ER、PR阳性率显著大于无毛刺组（P＜0.05），而与 CerbB－2和 P53的表达水平无明显相关性。这与Paradiso等［4］研究176例原发性乳腺癌发现与边缘规则的肿瘤相比，毛刺状肿瘤ER阳性率更高一致。Lamb等［5］也证实，钼靶X线中有毛刺的乳腺癌易见于组织学级别较低者，侵袭性更低，本组研究结果与之一致。肿瘤毛刺预示其具有更低的侵袭行为，也许癌肿周围间质纤维结缔组织的反应增生，限制了癌细胞的扩散，内分泌治疗效果较好，预后较好。

3.2.3 肿瘤后方回声衰减 后方回声衰减是因癌组织内胶原纤维含量高，对声能的吸收增多，导致后方声能减少。Osborne［6］认为，富含纤维间质的浸润性导管癌细胞多呈中等分化。本研究177例浸润性导管癌后方回声衰减与CerbB－2、P53癌基因阳性表达成正相关，与ER、PR表达水平无明显相关性。因此，通过高频二维超声扫查乳房肿块后方有无回声衰减，可评估癌细胞是否表达CerbB－2、P53，从而判断肿瘤的生物学行为和预后。

3.2.4 肿块内的钙化 乳腺内的钙化是营养不良引起的钙盐沉积，以羟基磷灰石钙和磷酸钙两种形式存在，与恶性病变关系密切的是100～500μm的微小钙化（钙化＜1mm临床称微钙化、沙粒样钙化）。本组沙粒样钙化的显示率为40.1%（71／177），含沙粒样钙化肿块的ER阳性率（49／119）低于不含沙粒样钙化肿块者（70／119），但差异无统计学意义。而本组含沙粒样钙化肿块的CerbB－2阳性率（64／81）却高于不含沙粒样钙化肿块者（17／81），差异有显著性（P＜0.05），说明，肿块内沙粒样钙化的超声表现与CerbB－2的表达存在相关性。Evans［7］研究126例乳腺导管原位癌肿簇状钙化常见于CerbB－2癌基因的过度表达，CerbB－2不表达时，多无钙化。根据CerbB－2癌基因过度表达与乳腺侵袭性组织学特征的相关性，认为浸润性导管癌中CerbB－2阳性和CerbB－2阴性之间超声表现不同而更具有临床意义，即与CerbB－2阳性相关的沙粒样钙化比CerbB－2阴性的病灶更具侵袭性。本组无钙化组的PR、P53阳性率略高于钙化组，且无统计学意义。

3.2.5 肿瘤内的血流 乳腺癌是典型的血管依赖性病变，乳腺癌新生血管的存在是彩色多普勒血流显像的病理学基础，肿瘤内血管分布及数量与肿瘤的生长、侵袭之间存在密切的关系。从乳房肿瘤CDFI血流丰富程度看，恶性程度多为Ⅱ～Ⅲ级，良性肿块多为0～Ⅱ级。本研究显示乳腺浸润性导管癌血流信号分级ER、PR阳性率0～Ⅰ级较Ⅱ～Ⅲ级者明显偏高，且差异有显著性（P＜0.05），说明ER、PR阳性率与乳腺癌血流丰富（Ⅱ～Ⅲ级）呈负相关。而乳腺浸润性导管癌血流信号分级Ⅱ～Ⅲ级者其P53、CerbB－2阳性率较乳腺癌肿块血流分级0～Ⅰ级明显偏高，且差异有显著性（P＜0.05），说明 P53、CerbB－2的阳性表达与乳腺癌血流丰富（Ⅱ～Ⅲ级）呈正相关。而超声提示乳腺癌肿瘤血流丰富者其肿瘤恶性程度相对较高，这一点正好与ER、PR的低表达和P53、CerbB－2的高表达提示乳腺癌肿瘤恶性程度较高相吻合。

综上分析表明：肿瘤边缘“毛刺征”和肿瘤内部血流0～Ⅰ级与ER、PR表达呈正相关，而ER表达大多阳性，CerbB－2表达大多阴性，常表示肿瘤侵袭性小，内分泌治疗敏感，预后好。肿块内有沙粒样钙化与CerbB－2表达呈正相关，后方回声衰减和肿瘤内血流信号分级Ⅱ～Ⅲ级与CerbB－2、P53表达呈正相关，而ER、PR表达大多阴性，CerbB－2、P53大多表达阳性，常表示肿瘤更具有侵袭性，抗内分泌治疗，预后差。

总之，通过高频彩色多普勒超声对乳腺浸润性导管癌超声细微结构差异的表现，可在一定程度上反映ER、PR、P53和CerbB－2的表达，两者之间存在一定相关性，两者互相补充验证，从而为患者诊疗计划的制定和预后判定提供更多有价值的参考。

［1］Adler DD，Carsem PL，Rubin JM，et al.Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer：Prelini－nary findings.Ultrasound Mes Biol，1990，16（2）：553.

［2］江泽飞，宋三泰 .乳腺癌辅助内分泌治疗若干问题的新认识 .中华肿瘤杂志，2001，23（1）：81－82.

［3］Cooke T，Reeves J，Lannigan A，et al.The value of the human ep i－2dermal growth fact or recep t or－2（HER2）as a prognostic marker.EurCancer，2001，37（1）：3－10.

［4］李菊英 .CerbB－2、P53、ER 、PR 在乳腺癌中的表达和预后.青海医学院学报，2004，1（25）：26－28.

［5］李银珍，黄道中，张青萍，等 .乳腺浸润性导管癌超声征象与雌激素受体表达的相关性初探.中华超声影像学杂志，2005，14（6）：449－451.

［6］Paradiso A，Mangia A，Barletta A，et al.Mammography and morphobiologic characteristics of human breast cancer.Tumori，1993，79（6）：422－426.

［7］Lamb PM，Perry NM，Vinnicombe SJ，et al.Correlation between ultrasound characteristics，mammographic findings and histological grade in patients with invasive duc－tal carcinoma of the breastl.Clin Radio，2000，55（1）：40－44.

［8］Evans AJ，Pinder SE，Ellis IO，et al.Correlations betweent the mam－mographic features of ductal carcinoma in situ（DCIS）and c－erbB－2oncogene expression.Clin Radiol，1994，49（8）：559－562.