PET／CT定位难治性癫致灶伽玛刀治疗的疗效观察

近年来随着放射治疗医学的发展，伽玛刀以其微创、精确的特点成为治疗癫的重要方法。但对致灶的定位一直是困扰着放射外科的主要问题［1］。正电子发射计算机断层X线体层成像（Positron Emission Computed Tomography／computed tomography，PET／CT）技术的出现极大的提高了致灶的检出及定位率，为伽玛刀治疗提供了可靠的定位依据［2，3］。

1 材料和方法

1.1 临床资料 2005－12～2009－12内蒙古医学院附属医院就诊的癫患者，经神经科（内科或外科）及伽玛刀中心筛选符合难治性癫诊断的患者50例，均经脑电图确诊。其中男32例，女18例，年龄4～46岁，平均20±18岁，病程5～25年，平均7±11年。所有患者均经2种以上抗癫药物正规治疗（苯巴比妥、丙戊酸钠、卡马西平、妥泰等），发作次数减少＜50%。既往病史：产伤10例，窒息3例，颅内血肿2例，脑外伤7例，感染8例，脑肿瘤4例，其他3例，另13例不能说明原因。其中单纯部分性发作14例，复杂部分性发作16例，全身强直阵挛性发作20例，均符合国际抗癫联盟1989年癫和癫综合征的分类。

1.2 方法

1.2.1 PET显像方法 应用美国GE公司生产的Mintrace回旋加速器及化学合成系统生产显像剂氟代脱氧葡萄糖（18F－Fluorodeoxyglucose，18F－FDG），放射化学纯度≥95%。空腹6h，发作期或间歇期经肘静脉注射显像剂18F－FDG 111～185MBq，佩戴耳塞和常规封闭视觉，平静休息30min后使用Discover ST行脑部PET／CT 3D断层显像。经计算机滤波反投影图像重建获得横断面、冠状面、矢状面断层像。

1.2.2 脑代谢评价 由两位有经验的PET／CT诊断专家同时双盲阅片，进行肉眼和半定量分析。视觉分析异常标准：横断断层和冠状断层同时出现连续2帧以上局限性或弥漫性的放射性分布减低或明显增高，且左、右两侧明显不对称。放射性分布降低者，为低代谢灶；放射性分布增高者，为高代谢灶。定量分析指标：不对称性指数（asymmetry index，AI），AI＞15%，一般考虑为异常，即致灶。

1.2.4 放射外科治疗 利用OUR旋转式XGD型头部伽玛刀进行治疗。首先安装立体定向定位头架，然后采用GE3.0TMRI薄层连续扫描。在伽玛刀计划系统将MRI图像与PET图像融合，确定治疗靶区，以50%等剂量曲线包绕致灶，根据病灶大小、部位及周边结构，给予周边剂量为9～13Gy。

1.2.5 疗效分析 随访时间＞6个月，最长达28个月。采用门诊复查和电话问诊，部分病人行EEG、PET和其他显像等检查。按Wieser癫外科手术疗效分类法（2000年9月国际抗癫联盟）进行疗效判定。Ⅰ级：无发作，无先兆；Ⅱ级；有先兆，无发作；Ⅲ级：每年发作1～3次；Ⅳ级：每年发作＞4次，但较前发作次数降低50%；Ⅴ级：发作次数减少＜50%；Ⅵ级：发作次数较前增加。视Ⅰ～Ⅱ级为治愈，Ⅲ～Ⅳ级为有效。Ⅴ～Ⅵ级为无效。

1.2.6 统计学处理及分析 本文病例18F－FDG PET、EEG、MRI定侧、定位致灶的差异性比较用χ2检验，P＜0.05有显著性差异。病例的疗效比较采用统计学分析。

2 结果

2.118F－FDG PET／CT显像结果 50例患者18F－FDG PET／CT显像，其中46例有异常代谢灶，异常率92%。其中低代谢灶39例，高代谢灶5例，低代谢灶和高代谢灶共存2例。致灶主要位于颞叶36例，顶叶4例，额叶4例，枕叶1例，丘脑基底节1例。其中单发病灶20例，多发病灶19例（共48个病灶）。18F－FDG PET／CT显像单发病灶20例和1例多发病灶，其发作期均能定侧、定位，定位率42%（21／50）。

2.3 各组病例疗效随访评价 伽马刀治疗后近40%的患者可达到Ⅰ～Ⅱ级，且B组疗效明显优于A组，A1组的疗效略高于A2组（表2）。

表1 伽马刀治疗前、后各组发作频率的比较（次／月）

图1 患者，男性，30岁。癫25年，每月发作6～8次，PET／CT定位后伽马刀治疗右侧额叶，后发作减少为2次／年。A.PET／CT示右侧额叶高代谢灶。B.EEG示双侧额、颞及顶叶多发高－尖波。C.MRI示颅脑大致正常

表2 比较各组病例疗效随访评价

2.4 治疗并发症 所有病例在随访期内均无神经功能障碍出现，无伤残、无死亡病例。

3 讨论

有研究发现大多数的PET检出的葡萄糖代谢减低区与深部电极和病理组织学验证的致灶相一致，但对多致灶，不仅 PET 会出现假阳性结果［9，10］，而且还给治疗造成困难。我们的研究表明，PET／CT发现的高代谢病灶组伽马刀治疗后癫发作频率较低代谢病灶组明显降低，同时在低代谢病灶组中单病灶组伽马刀疗效稍好于多病灶组。外科手术亦有类似报道，如Koutroumanidis［11］等研究发现PET单侧低代谢区以代谢减低的区为手术靶区效果好；双侧低代谢灶虽治疗效果不慎满意，但部分病例将严重的一侧病灶切除后，发作也会改善，但仍较单侧低代谢者差。对于多致灶的治疗，我们借鉴了国内的一些经验［12］，同时 治 疗 致灶和可疑致灶，结果无效者31.6%，优效者26.3%。不及报道的无效者14.3%，优效48.6%的结果。这可能与病例相对较少有关。

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