三级质量控制对提高护理文书质量的成效分析

何湘英 张燕

(南华大学附属南华医院手外科,湖南衡阳 421002)

三级质量控制对提高护理文书质量的成效分析

何湘英 张燕

(南华大学附属南华医院手外科,湖南衡阳 421002)

目的通过改进科室护理质控管理制度提高护理文书书写质量。方法根据科室护理人员的配置、素质、工作量情况,对科室2007年前实行的二级质控制进行改进,实行三级质控制,辅以PDCA循环法和护理环节质控本的使用,重点加强环节质控。结果将2007年度和2008年度的终末病历质量做对照,P＜0.05,差异有显著意义。结论改进后的质控管理制度体现了科学性、规范性、主动性,可操作性强。

质量控制 护理文书 环节质量

护理文件是临床治疗护理的原始记录,反映了病人治疗护理的全过程。护理文书书写是关于质量控制、法律依据、科研、教育、效益评估的一项重要工作[1],要求做到严谨、完整、科学、真实和规范。我科对原实行的二级质控制进行改进,旨在通过有效控制环节质量,提高护理文书书写质量,进一步提升护理质量,避免因护理文书书写缺陷造成的医疗纠纷。现报告如下。

1 方法

1.1 二级质量控制 由总质控员和责任组长组成。科室床位50张,护士13名。病区设总质控员1名,由专职的办公班护士兼,负责架上病历、出院病历及终末病历的督查。下设2名责任组长,负责本组在架病历质量的质控。质控时发现易出现的问题有:文书书写欠及时、欠规范、未体现病情动态的观察,文书书写内容未充分体现专科护理的特点,发现缺陷改进不及时等。特别是在病人加床多、工作量大时表现明显。

1.2 三级质量控制 质控人员的配置、分工、质控的内容与要求等方面均进行改进,进一步细化,落实到人。目的是有效地解决二级质控制时护理文书质控中长期存在的问题。

1.2.1 建立完善的科室护理质控体系 科室所有护士均为护理质控小组成员,三级质控由护士长、责任组长和床位护士组成。质控内容包括护理文书质控、健康知识宣教效果、用药指导效果、专科护理质量评价等。

1.2.2 职责分明,落实到人 病区设组长2名,要求主管护师以上,专业知识扎实,工作认真负责。对本组床位护士负责的在架病历质控情况进行督查指导,完成本组出院病历的质控。每组下设床位护士

4～5个,根据个人能力每人分管4～7张病床,并完成所管床位包括文书在内的所有质控内容。护士长随查科室质控效果,并对组长质控后的危重、死亡病人的出院病历进行再次质控,以保证病历归档后不再返科。排班时原则上床位护士白天在所在组上班。组员休息当天病历由该组组长质控,组长休息其质控任务由当天该组的白班负责护士完成。

1.2.3 充分发挥护士长管理职能 ,加强督促检查每周护士长进行1～2次抽查,采取随机抽查与重点抽查相结合的办法,及时发现环节质控中存在的问题,及时反馈,及时整改,对疑难问题及时予以解答,并进行随机复查。

1.2.4 文书质控的重点 质控的重点放在护理文书书写的正确性,病情评估的真实性,各项客观记录的及时性和准确性,护理措施记录的完整性,护理效果评价的动态性及是否体现专科护理的特点。要求认真落实规范要求,加强与强化护理记录内涵。

1.2.5 应用护理文书环节质控本,完善科室护理文书质量控制体系[2]科室设置了护理文书环节质控本,要求质控者及时发现,及时登记,落实到人。质控者将发现的问题按规范记录,包括质控时间、质控者签名、发现的问题,文书的具体页码、书写人的姓名,便于整改。护士每天在上班第一时间翻阅护理文书环节质控本,及时整改,并在本上签名。延期根据科室规定予一定扣罚。床位护士和责任组长对自己所管病历督查质控的情况每周至少要有两次具体的记录。护士长可根据记录本上的内容了解组长和床位护士质控的完成情况,还可以根据不同的检查目的抽取架上病历检查,核查质控的效果,了解各级护士履行职责的情况。

1.2.6 PACD循环法的运用 护士每日按三级质控的要求进行质控工作,发现缺陷、进行整改。护士长每月对架上病历和出院病历中存在的问题进行整理、归类,结合质控科检查反馈的问题,在月底的护理质量与安全分析会上进行分析讨论,制订整改计划,并作为下个月督查的重点之一。

1.2.7 建立缺陷登记本,严格奖惩制度 以《医疗事故处理条例及其配套文件》为指导,以《湖南省护理文书书写规范》为蓝本,认真落实规范要求,加强与强化护理记录内涵,达到书写方式与书写内容的双层考核,提高护理文书书写质量。强调“以自控为主,组长、床位护士检查、指导、督促为辅”的原则,环节质控出现扣分承担比例:责任组长10%、床位护士20%、书写人70%;终末质控出现扣分由组长承担20%,书写者本人承担80%。文书质量在医院检查中获得前2名或个人表现优秀者,均有相应的奖励。

2 结果(表1)

表1 两种质控管理制度下护理文书质量的比较

3 讨论

3.1 分工合理,更为人性化 平时科室每日在院病人数55人左右。在二级质控管理中,总质控和组长除质控外,还有大量的日常工作,不能在预定时间内完成质控,因此环节质量无法保证,终末质控难度相应增加,质控效果欠理想。实行三级质控制度,质控的工作量被分解,床位护士每天只要花10～15 min就可以完成所管床位的文书质控。组长每天质控工作可以弹性调配,可以先对重点的病历进行督查,再查其他病历。这样保证每日每份病历至少有人质控一次,而且是由熟悉该病人治疗护理的护士进行质控,保证了记录的真实、准确,体现了连续动态观察。

3.2 职责明确,落实到人 对各级人员的职责、权益作出了明确的规定,使护理文书的质量控制有章可循、有法可依,做到各司其职,各尽其责。人人掌握标准,自控互控相结合,改变了过去人人有责,人人又都不负责的状态。三级负责制使病历每日、每周、每月都能将质控流程落实,真正形成全面的质控体系,从而取得优化的控制效果。

3.3 体现了持续质量改进 持续质量改进强调群众参与管理,人人都是管理的主人。因此,以护士长为首的科室质控恰好反映了这一环节。在三级质控制中,全体护士参与质控管理,层层负责、层层把关,有效控制了薄弱环节。在工作中能够用科学的方法,主动寻找问题、解决问题,而不是等待问题出现了再寻求解决。以预防为主,关口前移,具有前瞻性,进一步完善了护理质量管理体系和护理质量监督与评价机制,达到了更好的效果和更好的效率。

3.4 通过对护理人员的分层使用、分层培养,发挥出科室每个护士的主动性 二级质控中年轻护士未参加质控,潜意识中将自己摆在一个被查者的位置,没有深入地学习和思考,对于书写的内涵和专业护理水平的提高是不利的。担任床位护士后,负责质控的是自己所管床位,对病人的病情及治疗护理熟悉,容易发现其中的缺陷。通过参与质控提高了自身的书写水平,促进自己在专业护理知识方面的学习,对提高专科护理水平有重要的作用。另一方面,当组长的工作量减轻后,就有更多时间落实对年轻护士的督查和指导工作,有利于“传、帮、带”,实现了护理人员的分层使用、分层培养,增强了高年资护士的使命感和成就感。

[1]包家明,霍杰.整体护理——临床问答[M].北京:中国医药科学技术出版社,1998:9.

[2]刘艳琼.应用“护理书写质量控制本”提高护理文书质量的实践与效果[J].护理管理杂志,2007,7(1):21.

Quality control Nursing document Part of the quality

何湘英(1973-),女,浙江丽水,本科,主管护师,护士长,从事护理管理和护理教育工作

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1002-6975(2010)04-0313-02

2009-08-25)