大容量全肺灌洗治疗尘肺临床路径的变异因素分析

胡晓英 廖梅兰 张玉兰 袁艳珍 刘江红 杨蓉美

(江西省胸科医院护理部,江西南昌 330006)

大容量全肺灌洗治疗尘肺临床路径的变异因素分析

胡晓英 廖梅兰 张玉兰 袁艳珍 刘江红 杨蓉美

(江西省胸科医院护理部,江西南昌 330006)

目的分析大容量全肺灌洗治疗尘肺临床路径中的变异因素,研究临床路径实施中存在的问题并提出改进措施。方法观察228例实施临床路径管理的大容量全肺灌洗患者。在临床路径表上记录每例患者每日目标完成情况,对于偏离路径的病例在变异记录单上记录其变异原因,并分析临床路径变异的影响因素。结果通过对变异事项的统计得出:发生变异的病例达50.43%。来源于操作因素变异发生率25.44%、医院系统变异发生率24.56%、负性变异发生率达40.35%。结论通过对变异结果分析,可及早发现重要的变化趋势,不断修改、完善CP,使之形成一个良性的医疗过程

大容量全肺灌洗 尘肺 临床路径

临床路径(CP)在国外经过20多年的应用研究,证明其既能节约医疗资源,又能减少费用的支出,是一种高品质、低费用的全新临床医疗服务模式。大容量全肺灌洗技术是治疗尘肺的主要手段。临床路径在大容量肺灌洗治疗尘肺中的应用,已取得很好效果[1-2]。以大容量全肺灌洗术临床路径为单元,收集出院患者病历资料,应用统计的方法分析变异原因,提出大容量全肺灌洗病例CP中存在的问题,探讨相应的改进措施,为CP的进一步完善提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年6月～2009年9月在我院呼吸内科行大容量全肺灌洗的228例住院尘肺患者,均为男性,年龄 31～67岁,平均(45.07±7.31)岁。收集其网络数据及病历资料、CP记录单、变异相关重要信息、主要诊疗信息、医疗质量、技术项目及费用等。

1.2 方法

1.2.1 变异资料收集 成立专门负责收集日常变异的指导小组,小组由护士长、个案管理人员为主要成员组成。制订计划,使数据保持完整性。制订表格,规定收集内容、间隔时间及收集人。

1.2.2 确定变异的标准 临床路径管理小组在广泛查阅文献并咨询临床医疗护理专家的意见后,确定进入CP的病例资料当中未按照临床路径计划进行或未达到预期结果的病例为变异标准。

1.2.3 变异的分类 (1)按变异原因可分为操作因素、健康服务提供者因素、病人因素和不可预料的临床因素等[3];(2)按变异种类根据变异来源不同分为[3-4]:与疾病转归相关的变异,与患者及家庭相关的变异,与医务人员相关的变异,与医院系统相关的变异;(3)按照变异发生的性质,变异有正负之分[5]。正变异是指计划好的活动或结果提前进行或完成。负变异是指计划好的活动或结果推迟进行或完成。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件分析变异的影响因素。对各种变异事项采用例数、发生率、构成比进行统计描述。采用卡方检验、秩和检验对变异和非变异组病例年龄等12个自变量做单因素统计分析。用 Logistic回归方法进行多因素分析。

2 结果

2.1 变异事项的来源

2.1.1 根据本研究中的变异标准,入选228例,发生变异115例(占50.43%),未发生变异113例(占49.56%)。

2.1.2 按变异原因的分类统计 操作因素变异发生率 25.44%;健康服务提供者因素变异发生率10.53%;病人因素变异发生率10.09%;不可预料的临床因素变异发生率4.38%。

2.1.3 按变异来源的分类统计 医院系统24.56%,疾病转归18.86%,患者需求 2.63%,医务人员3.07%,退出1.36%。

2.1.4 按照变异发生的性质统计 正性变异发生为10.09%,负性变异发生为40.35%。

2.2 影响大容量全肺灌洗临床路径变异发生的因素(表1)

表1 与大容量全肺灌洗临床路径变异发生有关的有效变量

3 讨论

3.1 探讨临床路径变异的意义 在病源充足、医疗资源短缺的条件下开展临床路径有良好的可行性。但不是每个进入CP的病人都会沿着CP预定的程序顺利康复,有些会偏离CP即出现变异。发生变异是正常的、允许的,但医务人员必须对变异进行详细记录和分析变异原因,必要时采取干预。护士在实施CP中承担的角色既广泛又重要,除了履行一般职责外,还负责检查CP表上各项工作及任务是否按时完成并追踪结果,与医生保持联系。通过发现、分析和处理变异,护理人员可以收集到大量的临床资料,不断积累知识和实践经验,促进护理人员技术水平的提高。通过对CP的反复评价与修改,找到治疗疾病的最佳方案,有利于整体医疗技术水平的提高,从而达到减少医疗费用,缩短住院日的目的。

3.2 分析变异原因,提出改进措施 按变异原因分析,本组病例操作因素变异发生率最高,达25.44%,这意味着医院系统各个部门之间沟通协调,物资设备等突出问题较大,以致病人不能按路径要求如期达到预期目标,要加强临床路径变异管理;健康服务提供者因素变异发生率10.53%,这意味着工作人员态度、技术水平、与病人交流等与标准出现不小偏差,要加强工作人员责任心及技术培训;病人因素变异发生率10.09%,这意味着病人的个体差异、心理状态、病情的严重程度、病情的复杂性出现的问题,建议细化CP标准;不可预料的临床因素变异发生率4.38%,要及时分析变异原因,达到医疗服务质量持续改进。

按变异来源分析,本组病例医院系统原因导致的变异发生率最高,占所有变异事项的48.70%,其中由于床位紧张不能及时安排手术导致的变异发生率为17.98%,由于节假日、双休日工作安排问题导致的变异发生率为7.02%。医务人员原因导致的变异发生率为3.07%,来源于医院系统和医务人员导致的变异是可控变异,主要影响灌洗前及灌洗后患者住院天数,应作为管理工作的重点,可以通过加强灌洗前患者健康咨询,细化临床路径,减少无效住院天数,尤其是灌洗后康复时间,以缓解医院床位紧张的问题。另外,加强手术室、临床检验室、辅助科室、入院处等工作人员“一切以临床”服务理念,定期召开相关科室工作会议,分析变异原因,确保及时完成术前检查、灌洗时间、按时办理出院手续等。

按变异发生的性质分析,本组病例正性变异发生为10.09%(23/228),这意味着临床路径最后期限需要重新考虑,可以缩短;负性变异发生为40.35%(92/228),主要是医院系统原因导致的变异,如:医护人员配置不够、实验结果被推迟、床位紧张、服务时间延期、双休日对预定诊疗项目的影响、手术室的原因使灌洗不能按期完成等。

3.3 细化临床路径,减少变异发生 资料显示,疾病转归原因导致的变异发生率达18.86%,患者需求原因导致的变异发生率为2.63%,退出原因导致的变异发生率为1.36%。对变异产生重要影响因素灌洗名称(标准化偏回归系数=0.952)、灌洗后住院天数(标准化偏回归系数=0.846)、灌洗前住院天数(标准化偏回归系数=0.238)、是否及时完成相关检查(标准化偏回归系数=0.180)。这些变异均可通过制订纳入、排除标准来控制或避免。(1)术前患严重气管及支气管畸形、重度肺气肿、重度肺功能低下、并发心、脑、肝、肾等主要脏器严重疾病或功能障碍、凝血功能障碍等合并症越多,灌洗前后住院时间越长,变异发生的几率越大。国外研究者认为[6-7],有术前合并症影响住院天数者,应另设一条路径;因此,对55岁以上的患者肺功能检查肺活量(VC)、最大通气量(MVV)、第 1秒时间肺活量(FEV1.0)达到预计值70%,动脉血氧分压大于9.3 kPa,心、肝、肾功能及各项化验指标均正常的基础上才能进入路径[1-2],并且在纳入排除标准中要对年龄加以控制,65岁以上患者不能进入路径;(2)单侧分期大容量全肺灌洗的病例,由于患者大多数术前患者身体状况不好、有合并感染等,均要进行左右分期灌洗,所以单侧分期大容量全肺灌洗的患者康复住院时间相对双侧同期灌洗者时间长,其变异机会必然增加;(3)双侧同期大容量全肺灌洗患者灌洗前身体状况较好,感染症状较轻、住院时间短,灌洗后需恢复时间相对单侧灌洗时间短,其变异机会必然增加;所以单侧大容量全肺灌洗与双侧同期大容量全肺灌洗患者不应使用同一路径,需另外制订适合双侧同期大容量全肺灌洗CP。因此,应细化大容量全肺灌洗CP,以减少临床路径变异发生。

3.4 规范变异记录,促进质量改进 变异分析过程是为标准临床路径提供信息反馈的过程,对变异的管理是推行临床路径的重点,也是现代管理学中“持续改进”理念的体现。本资料显示,与医务人员相关变异占3.07%,但并不意味着此来源变异发生很少。目前临床上又没有独立的变异记录单,造成相关记录缺失。另外,现有CP记录单内容设计不够详细,不能有效指导护士进行工作,容易造成临床护理工作的疏漏。因此,应设计规范变异记录单和变异编码表,完善原有CP表格。在美国很多医院对每种变异都制定编码,记录时,用微机输入变异编码与相关情况,用微机自动统计变异的情况。在临床一旦发现变异,应详细记录在变异记录单和交班报告本上。与系统或服务人员有关的变异不记录在病历上,以免引起医疗纠纷,与病人相关的变异需要记录在病人的病历上,以了解患者遵医行为。变异记录在临床路径中是一个很重要的部分,它有助于研究并改善对病人的服务质量,以达到医疗质量持续改进。

[1]胡晓英,廖梅兰,张玉兰.“临床路径”在大容量肺灌洗治疗尘肺中的应用[J].中华劳动卫生职业病杂志,2009,27(7):442-443.

[2]胡晓英,廖梅兰,张玉兰.临床路径在大容量肺灌洗治疗尘肺中的研究[J].护士进修杂志,2009,24(2):101-103.

[3]吴袁剑云,英立平.临床路径实施手册[M].北京:北京医科大学出版社,2002:5-22.

[4]Strassner L.Scanner technology to manage critical path variance analy sis[J].J Nurs case manag,1997,2:141-147.

[5]张晓明.临床路径是培养护理专家的重要途径[J].护士进修杂志,2002,17(6):431-432.

[6]Robinson TN,Biffl WL,Moore EE,et al Predicting failure of out patient laparoscopic cholecystectomy[J],Am J Surg,2002,184(6):515-518.

[7]Chang JK,Calligaro KD.Length of stay after aortic surgery[J].J Vasc Surg,2003,38(2):335-339.

Large volume whole lung lavage Pneumoconiosis Clinical path

胡晓英(1963-),女,本科,副主任护师,护理部主任,从事护理管理工作

R471,R473.5

C

1002-6975(2010)04-0310-03

立项课题:江西省卫生厅科技计划立项课题(编号:20071147)

2009-10-13)