转科病人交接记录单在重症监护室的应用

丁敏 潘龙芳 唐丽

(重庆医科大学附属第一医院呼吸科,重庆 400016)

转科病人交接记录单在重症监护室的应用

丁敏 潘龙芳 唐丽

(重庆医科大学附属第一医院呼吸科,重庆 400016)

转科病人 重症监护室 护理管理

重症监护室是对危重病人进行救治的重要场所,常常有大量重症病人由外院或其他科室转入救治。此时病人常有意识不清、多器官损伤、留置管道、并发症多等情况,由于交接不完善往往会引发差错事故及医疗纠纷的发生。为规范重症监护室转科病人交接流程、增强法律意识,我科重症监护室于2008年使用“转科病人交接记录单”,经临床应用于716例病人后取得良好效果,现报告如下。

1 转科病人交接记录单(表1)

表1 转科病人交接记录单

2 应用要点

2.1 病历资料 医疗与护理文件包括医疗文件和护理文件两部分,是医院和患者重要档案资料,也是教学、科研、管理及法律上的重要资料[1]。交接双方需一起确认病历资料的页数、各类表格是否齐全。特别注意容易引起医疗纠纷且在法律上具有特殊意义的知情同意书(如:手术同意书等)的交接。

2.2 皮肤 一个人的皮肤状况可表明其健康状态,还可提供需要卫生护理的重要线索。在进行皮肤情况交接时应注意一些不易触及的隐匿部位,如:女性患者乳房下及会阴部位皮肤、肥胖患者腋下及腹股沟等;对于感觉障碍、长期卧床、大小便失禁等压疮高危患者要及时采取相应措施处理;对于已经发生压疮的患者应在备注中注明压疮分期、创面大小、深度、分泌物及肉芽生长情况,为压疮治疗、转归及难免压疮的申报提供原始资料。

2.3 管道 危重病人由于治疗和病情需要常常留置多种导管。管道护理重点在于保证引流通畅、有效,防止阻塞、扭曲、导管脱出,观察引流物的量、颜色、性质。

2.4 药物 药物治疗是最常用的一种治疗手段,其目的包括治疗疾病、减轻症状、预防疾病、协助诊断及维持正常生理功能。在交接药物时要掌握给药原则[1]:按医嘱准确给药、严格查对制度、安全正确给药、观察用药反应。

2.5 手术切口 手术后主要是术后并发症的观察和护理,因此术后切口注意交接局部皮肤有无红肿、分泌物及伤口敷料情况。

2.6 输液局部情况 输液局部情况可以和药物交接相结合。如:长期输入高浓度、刺激性较强的药液,或静脉内放置导管时间过长,容易引起静脉炎的发生;甘露醇、多巴胺外溢会引起局部组织坏死。留置深静脉导管的患者除局部情况外还应交接穿刺时间、留置深度、敷料更换时间等,以便日后护理及观察导管情况。

3 结果(表2)

表2 使用转科病人交接记录单前后情况比较(例)

4 小结

医疗纠纷是卫生医疗机构(医院)在医疗活动过程中,与患方(病人及其家属)发生的矛盾[2]。随着人民生活水平、文化水平和法律意识的提高,病人(含家属)对医院所提供的医疗服务要求越来越高。因此,护理人员应不断加强法律意识,规范护理行为,降低护理执业风险。“转科病人交接记录单”责任明确,避免和减少交接不清或相互推诿引发医疗纠纷。

由于病人病情危重、病情变化快、病种复杂必须立即进行救治,所以在短时间内要完成病情交接和入院评估。“转科病人交接记录单”规范了交接流程、用时短,在病人进入重症监护室时便建立了基本评估资料,作为医护活动的资料与证据,交接记录是医护记录中不可缺少的一部分。

[1]李小寒,尚少梅.基础护理学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2007:351,245.

[2]司徒定莲,莫柳娟.与护理有关的医疗纠纷原因分析及防范[J].齐齐哈尔医学院学报,2007,28(20)2531-2532.

Patients transferred from other department Intensive care unit Nursing management

丁敏(1979-),女,四川,本科,护师,从事临床护理工作

R471

C

1002-6975(2010)04-0319-02

2009-08-25)