影响子宫颈癌复发的高危因素分析

唐虹 杨越波 沈慧敏

子宫颈癌是女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一，发病率仅次于乳腺癌，居于女性恶性肿瘤第二位。近年子宫颈癌发病率有明显增高趋势，严重威胁着妇女的健康。复发的子宫颈癌其预后往往不良。本文通过对既往收治的子宫颈癌进行回顾性分析，探讨影响子宫颈癌复发的高危因素。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2003年1月至2008年12月中山大学附属第三医院妇科收治并且随访资料完整的116例宫颈癌病例。

1.1.1 年龄 患者年龄23～85岁，平均发病年龄45.7岁，最大85岁。

1.1.2 婚育状况 患者均为已婚妇女，原发性不孕患者1例，其余患者均生育。孕次0～10次，平均孕次3.2次。产次0～6次，平均产次2.3次。

1.1.3 合并症情况 合并子宫肌瘤6例(5.2%)，子宫内膜异位症者2例(1.8%)，原发不孕1例(0.9%)，卵巢良性肿瘤2例(1.8%);合并高血压 8例(6.9%)，糖尿病6例(5.2%)，心脏疾病5例(4.3%)，合并肝硬化1例(0.9%)，胆囊结石 1例(0.9%)，阑尾炎 1例(0.9%)，甲亢 3例(2.6%);另有3例患者既往有肿瘤病史，1例为乳腺癌术后20年，1例为直肠癌术后7年，合并急性髓性白血病M2患者1例;36例(31%)患者存在不同程度的贫血情况。

1.1.4 临床分期、病理类型及组织学分级情况 116例患者均接受活检或者手术，均有病理确诊结果。病理类型按照WHO/ISGP(国际妇科病理协会)的分类标准进行分类，鳞癌101例(87.06%);腺癌10例(8.6%)，腺鳞癌4例(3.5%)，神经内分泌癌1例(0.86%)。组织学分级采用FIGO1988年提出的内膜样癌组织 3级分类法，G1(高分化)15例(13.0%)，G2(中分化)67 例(57.7%)，G3(低分化或未分化)34例(29.3%)。见表1。

表1 各分期的病理类型、组织学分级情况(例)

1.1.5 淋巴结转移情况 淋巴的转移有无按照术后的病理结果或术前MR的判断为准。116例患者中有淋巴结转移18例，占15.5%。

1.1.6 治疗情况 116例患者中65例患者接受手术治疗。根据分期不同，术前行辅助化疗12例，术前辅助放疗6例;手术采取广泛子宫+盆腔淋巴结切除术;次广泛子宫切除术;筋膜外全子宫切除术。术后根据手术病理分期及是否合并宫颈肌层浸润、宫旁切缘情况、淋巴结转移等高危因素，36例患者进行了辅助治疗，其中辅助化疗23例，化疗方案为TP、BCP或5-FU+DDP;辅助放疗7例;联合放化疗6例。未行手术者51例，单独接受放射治疗25例，联合放化疗23例。因病情严重或患者要求，3例患者放弃治疗。

1.1.7 随访结果 通过专人对所有病例进行电话随访，所有的病例都随访至2008年12月。116例患者平均生存时间(52.3±2.6)月，生存时间最大值为60个月，最小值为10个月。获得随访资料患者中，死亡19例，18例因肿瘤复发并全身扩散转移死亡，Ⅰ期1例(1/30)，Ⅱ期2例(2/55)，Ⅲ期6例(6/18)，Ⅳ期9例(9/15);1例为非肿瘤因素死亡。复发(近处、远处)24例，平均复发时间(45.6±2.0)月，复发时间最大值为52个月，最小值为6个月，其中Ⅰ期5例(5/30)，Ⅱ期6例(6/55)，Ⅲ期8例(8/18)，Ⅳ期5例(5/15)。死亡或复发病例的病理类型中鳞癌20例(20/101)，腺癌6例(6/10)，腺鳞癌2例(2/4)。

1.2 统计方法 采用SPSS13.0软件包处理，对于复发分析，用寿命表法计算缓解率，Kaplan-Meier绘制曲线。两组缓解曲线比较采用log-rank检验;寻找复发时间的影响因素采用COX回归分析与logistic回归分析。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床早中期与临床中晚期患者的复发分析比较 临床早中期(0-IIa期)患者的平均复发时间为(44.0±2.4)月;中晚期(IIb-IV期)患者的平均复发时间为(26.8±11.0)月。以复发时间为横坐标，以缓解率为纵坐标描绘两组患者的复发曲线如图1。采用Log-rank法对不同临床分期的缓解曲线进行比较，结果显示:P=0.003(P＜0.01)，有显著性统计学差异，中晚期患者复发率较高，复发时间较短。

图1 临床早中期与临床中晚期患者的缓解曲线

2.2 各术后病理类型的复发分析比较 鳞癌组患者的平均复发时间为(51.4±2.8)月;腺癌组患者的平均复发时间为(35.2±9.5)月;腺鳞癌组患者的平均复发时间为(34.0±9.1)月。三组的缓解曲线如图2。三组的缓解曲线比较，结果P=0.043(P＜0.05)，有统计学差异，腺癌与腺鳞癌较易复发。

图2 各病理类型患者的缓解曲线

2.3 各组织学分级的生存分析比较 G1组患者的平均复发时间为(45.2±3.5)月;G2组患者的平均复发时间为(39.2±2.3)月;G3组患者的平均复发时间为(35.2±4.5)月。三组的缓解曲线如图3。三组的缓解曲线比较，结果P=0.043(P＜0.05)，有统计学差异，分级越高，越容易复发。

图3 各组织学分级的缓解曲线

2.4 淋巴结转移对复发的影响分析 宫颈浅肌层浸润组患者的平均复发时间为(40.7±2.0)月;深肌层浸润组患者的平均复发时间为(36.5±4.0)月。两组的缓解曲线如图4。两组的缓解曲线比较，结果P=0.003(P＜0.01)，有显著的统计学差异，有淋巴转移者较易复发。

图4 盆腔淋巴结转移与否患者的缓解曲线

2.5 不同宫颈肌层浸润深度的复发分析比较 宫颈浅肌层浸润组患者的平均复发时间为(40.7±2.0)月;深肌层浸润组患者的平均复发时间为(36.5±4.0)月。两组的缓解曲线进行比较，差异无统计学意义，P=0.368(P＞0.05)。

2.6 ≤35岁患者与＞35岁患者的复发分析比较 ≤35岁组患者的平均复发时间为(44.2±2.8)月;＞35岁组患者的平均复发时间为(38.4±2.5)。两组患者的缓解曲线比较，P=0.682(P＞0.05)，尚不能认为两组的复发时间有统计学差异。

2.7 影响复发的独立高危因素分析 对单因素分析有意义的变量，纳入COX回归多因素分析(Forward LR法)，结果显示临床分期(P=0.03)和组织学分级(P=0.00)，均 P＜0.05，对生存时间的影响有统计学差异;提示临床分期、组织学分级是影响生存时间的独立高危因素。

3 讨论

宫颈癌治疗后，临床症状与体征均消失，经过6个月以上又发现新的肿瘤病灶，称为复发。复发转移是宫颈癌患者死亡的主要原因。文献报道［1］宫颈癌治疗后约42% ～50%的复发癌发生于治疗后1年内，绝大多数的复发癌发生于治疗后3年内，少数患者在治疗后4～5年发生。5年后再发生复发癌很少见。

宫颈癌的预后与患者年龄，肿瘤临床分期，组织学类型，临床治疗等方面有关，社会经济地位、受教育情况、失业情况、康复情况等也均为影响预后的因素。Bielska等［2］报道年龄、肿瘤临床分期、组织学类型、临床治疗是宫颈癌的独立预后因素。本组资料研究结果显示总体的平均复发时间为(45.6±2.0)月，而复发患者的平均复发时间为(26±9.0)月。临床分期晚、组织学低分化、腺癌及腺鳞癌、淋巴结转移是复发的高危因素，均P＜0.05。进一步行多因素分析显示只有临床分期和组织学分级与预后相关(P＜0.05)，提示临床分期和组织学分级是影响预后的独立高危因素。

宫颈癌最常见的转移方式为直接蔓延，包括癌组织的局部浸润，向邻近器官及组织的扩散。宫颈间质内血管及淋巴管丰富，当癌组织侵入间质时可进一步造成血行或淋巴途径的播散。因此深肌层浸润程度越严重，相应的淋巴结转移和脉管转移的程度也会增加，这些因素共同作用，造成深肌层浸润患者预后一般较差。邹亦庐等［3］报道I-IIa期宫颈癌患者浅肌层浸润组、深肌层浸润组与全层肌层浸润组的生存率分别为96.6%、87.31%及42.26%，本组资料中浅肌层浸润组患者的平均复发时间为(40.7±2.0)月;深肌层浸润组患者的平均复发时间为(36.5±4.0)月，两组的缓解曲线比较无统计学差异(P＞0.05)。与文献报道不符，这可能与本组资料追踪的年限不长有关，需扩大病例数和延长随访年限进一步探讨肌层浸润深度与复发的关系。年轻宫颈癌患者的预后是否比中老年宫颈癌差，目前文献报道尚存在争议［4-7］本组研究中≤35岁组患者的平均复发时间为(44.2±2.8)月;＞35岁组患者的平均复发时间为(38.4±2.5);两组的缓解曲线比较无统计学差异(P＞0.05)，提示年龄尚未成为宫颈癌预后的独立影响因素。

一般认为，复发性子宫颈癌的治疗效果和预后均较差。因此，子宫颈癌患者在术后3年内应加强密切随诊，特别是对有高危因素的患者，以期及早发现复发转移灶，及时治疗可望提高存活率。

［1］Kimiko Ueda，Ichiro Kawachi，Hideaki Tsukuma.Cervical and corpus cancer survival disparities by socioeconomic status in a metropolitan area of Japan，Cancer Science，2006，97(4):283-291.

［2］Bielska-Lasota M，Krynicki R，Rabczenko D.Survival of cervical cancer patients in selected regions of Poland in 1990-1996，in relation to some prognostic factors.Przegl Epidemiol，2004，58(3):523-536.

［3］邹亦庐，郑秀.影响Ⅰ～Ⅱa期宫颈癌术后预后因素的分析.福建医科大学学报，2008，9(4):429-430.

［4］张美琴，陈鸣之.年轻妇女子宫颈癌174例临床及预后分析.中华妇产科杂志，2003，38(11):689-693.

［5］熊樱，梁立治，等.影响FIGOⅠb期宫颈鳞癌预后的因素.中国肿瘤临床，2007，34(17):1008-1009.

［6］Psychometric analysis of the Functional Assessment of Cancer Therapy General(FACT-G)scale in a rural sample.Cancer，2000，79:2446.

［7］Rutledge TL，Kamelle SA，Tillmanns TD，et al.A comparison of stages IB1 and IB2 cervical cancers treated with radical hysterectomy.Is size the real difference.Gynecol Oncol，2004，95(1):70-76.