不同手术入路在甲状腺手术中的应用

刘星伟 吕宝军 殷放 曾庆安

传统甲状腺手术入路以颈前弧形切口，游离皮瓣后多取颈白线入路，切开后向两侧牵开，如肿物较大，有时还需离断带状肌，存在组织创伤较大，易出血，操作步骤相对增多的缺点。术后容易出现颈部活动时牵扯痛、颈阔肌皮瓣与舌骨下肌群横断缝合处粘连机会增加致颈部活动明显障碍等症状。本组设计采用带状肌纵切口，在不离断带状肌的前提下行甲状腺手术，对照研究不同手术入路在甲状腺手术当中的优缺点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组2008年6月至2009年2月共行甲状腺手术119例，其中经颈白线入路行甲状腺手术76例(对照组)，男13例，女63例，年龄22～74岁，平均年龄32.6岁;经带状肌纵切口行甲状腺手术43例(治疗组)，男6例，女37例，年龄25～78岁，平均年龄39.6岁。术前怀疑恶变病例于术中行冰冻检查，甲状腺癌行颈淋巴结清扫术者不纳入本组研究范围。

1.2 手术方法 本组病例常规采用颈丛麻醉，瘤体巨大者采用气管插管全麻20例。取头后仰平卧位，肩背部垫枕，取颈前低弧形切口，外侧超过胸锁乳突肌内侧缘，颈阔肌皮瓣向上游离至甲状软骨下，向下至胸骨切迹，两侧要超过胸锁乳突肌前缘。

1.2.1 颈白线入路 游离颈阔肌皮瓣后，切开颈白线，血管镊提起颈前静脉后电凝处理，切开颈白线上达甲状软骨下，下抵胸骨切迹上方，在舌骨下肌群内侧缘与甲状腺假被膜间分离其疏松组织，尽量显露甲状腺外侧缘，缝吊患侧甲状腺组织并向内侧牵开可获得满意的术野暴露。如瘤体巨大可离断带状肌。

1.2.2 带状肌入路 游离颈阔肌皮瓣后，于患侧瘤体表面取带状肌纵切口，顺肌纤维方向斜行切开分离带状肌，上至甲状软骨侧上方平面，下至胸骨端肌肉止点。钝性分离进入甲状腺外侧间隙，将带状肌向两侧牵开扩大术野，充分显露患侧甲状腺。

1.3 观测指标 分别对2组患者手术的以下数据进行记录:①总手术时间，从切开皮肤到缝(粘)合切口结束的时间，单位为min;②术中出血量，为吸引瓶中及使用纱布前、后重量之差值的总和，单位为g;③肿瘤直径，以肿瘤的最大径计算，单位为cm;④术后引流量，从放置到拔除引流管之间的引流量，单位为ml;⑤暴露效果评分，按甲状腺上极、下极、外侧及峡部四个部位进行打分，按暴露效果极好、好、一般、差、极差五个等级进行量化评分，即极好为5分，极差为1分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.0软件对所得数据进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

治疗组43例，甲状腺侧叶部分切除12例，甲状腺侧叶加峡部切除10例，甲状腺侧叶加峡部加对侧叶大部切除21例。对照组76例，甲状腺侧叶部分切除28例，甲状腺侧叶加峡部切除15例，甲状腺侧叶加峡部加对侧叶大部切除33例。术后病理诊断:治疗组结节性甲状腺肿35例，毒性结节性甲状腺肿3例，甲状腺腺瘤3例，桥本甲状腺炎2例。对照组结节性甲状腺肿56例，毒性结节性甲状腺肿6例，甲状腺腺瘤10例，桥本甲状腺炎4例。2组患者的性别构成比、平均年龄、疾病构成比以及肿瘤大小的差异均无统计学意义，具有可比性。

治疗组与对照组比较，手术时间、术中出血量及术后引流量的差异均无统计学意义。暴露效果评分治疗组在甲状腺上极、下极及外侧的暴露效果明显优于对照组，在峡部的暴露效果较差，差异均有统计学意义(P＜0.01)，见表1。

表1 两组暴露效果评分比较()

表1 两组暴露效果评分比较()

暴露效果评分(1～5分)甲状腺上极 甲状腺下极 甲状腺外侧 甲状腺峡部带状肌入路(43例)＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 3.82±0.67 3.67±0.80 3.57±0.94 2.33±0.92颈白线入路(76例) 2.07±0.69 2.13±0.86 2.33±0.80 3.73±0.98 t值 9.81 7.14 5.48 5.69 P值

3 讨论

传统甲状腺手术多采用经颈白线入路。颈白线一般宽约2～3 mm，血管较少，切开分离后即可达气管前间隙，可清楚显露出甲状腺峡部，将两侧带状肌向外侧牵开或离断后即可完整显露甲状腺。该入路具有出血少、易于暴露甲状腺峡部等优点，但有时甲状腺体积较大的情况下，牵开带状肌暴露效果不佳则需离断带状肌，存在组织创伤范围较大，易出血，操作步骤相对增多的缺点，且甲状腺上极位置较高的情况下暴露尤为不易［1，2］。本研究设计经带状肌纵行切开，不离断带状肌，向上切开至甲状腺上极，向下切开至甲状腺下极，可清晰显露甲状腺上下极血管，且向外侧牵开即可暴露外侧的甲状腺中静脉，手术难度明显降低，且该入路未离断带状肌，对其损伤不大，明显地减少手术创伤，减轻术后切口部位的组织反应和颈部的不适感，防止术后因颈前肌肉切断缝合后不同程度的肌萎缩及与其深浅面组织粘连带来的颈部活动时的牵扯感。带状肌的完整降低了切口的张力，有利于组织早期修复与愈合，促进了颈部活动功能的早期恢复。吴立平等［1］设计采用胸锁乳突肌内侧筋膜间隙入路可直接显露甲状腺外侧间隙与横过此间隙的甲状腺静脉、甲状腺下动脉，从而使患侧甲状腺手术野显露清楚。尤其是上极病变位置较高时更显示其暴露好优点，且可缩短手术时间。别志强等［3］采用侧入路经舌骨下肌群直达甲状腺腺叶，同样具有手术创伤小、显露良好的优点。经带状肌入路对甲状腺峡部的暴露效果不佳，且若为双侧甲状腺手术则需两侧带状肌切开，相对颈白线入路创伤更大。综上所述，如果行一侧甲状腺侧叶手术可考虑首选经带状肌入路，如果行甲状腺峡部手术则以经颈白线入路为主，如行双侧甲状腺手术则可结合甲状腺大小、形状、质地、位置及活动程度等情况综合考虑采用适合的手术入路。

［1］吴立平，王立，张利华，等.甲状腺次全切除手术入路的改进及意义.中国临床解剖学杂志，2003，21(5):519-520.

［2］于克明.甲状腺手术入路的体会.中国保健.医学研究版，2007，15(8):68.

［3］别志强，邵磊，杨磊.甲状腺手术入路的改进.河南外科学杂志，2003，9(4):84-85.