高龄慢性肾脏病患者 124例临床分析

郑海建 谢 燕 潘兴强 王 翎 唐巧云

(苏州大学附属第一医院特需病区,江苏 苏州 215006)

慢性肾脏病(CKD)患病率在我国呈明显上升趋势,而人们对 CKD尚缺乏足够的了解和重视。老年人机体各器官系统因衰老存在功能减退,临床上具有病因复杂、影响因素多、表现不典型、病程迁延等特点,使其肾脏损害发生的几率大大增加。笔者调查了 2008年 1至 12月住院的高龄老年患者,对其中有蛋白尿或血尿或 eGRF＜60 ml/min的 124例年龄 ＞80岁的患者进行分析,目的是为高龄慢性肾脏病的诊治思路及危险因素的积极干预积累临床经验。

1 对象与方法

1.1 研究对象 调查苏州大学附属第一医院 2008年 1至 12月住院患者中有蛋白尿或血尿或eGRF＜60 ml/min的年龄 ＞80岁的 124例患者。其中男性 89例,女性 35例,平均年龄(83.56±3.49)岁。有高血压、糖尿病及高脂血症的患者均接受正规治疗。

1.2 方法 记录患者年龄、性别、体重,静息状态血压;留取晨尿检测尿常规;患者禁食 12 h后,取清晨静脉血,用systmex XE-2100分析仪检测血常规;用日本 OLYMPUS Au5400全自动生化分析仪测尿素氮、肌酐、尿酸、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)和血糖。用 Cockcroft-Gault公式计算内生肌酐清除率(Ccr),Ccr(ml/min)=〔(140-岁数)×体重(kg)〕÷〔72×血肌酐(mg/dl)〕,女性 ×0.85。 肾功能不全定义为 Ccr＜60 ml/min〔1〕。

1.3 诊断标准 CKD采用美国肾脏基金会 2002年制订的《慢性肾脏病临床实践指南》中的诊断标准〔1〕;高血压采用1999年世界卫生组织(WHO)/国际高血压协会(ISH)制定的诊断标准〔2〕;糖尿病采用 2003年美国糖尿病学会(ADA)修订的标准〔3〕;TC≥5.72 mmol/L或(和)TG≥1.70mmol/L,诊断为高脂血症;血尿酸＞420μmol/L诊断为高尿酸血症。

1.4 统计学方法 应用 SPSS13.0统计软件。计量资料以x±s表示,多组间比较采用方差分析,多组间两两比较采用SNK检验,肾损害危险因素分析用多元线性回归分析。

2 结 果

2.1 高龄慢性肾脏病患者的病因构成 在调查的 124例CKD患者中,高血压肾损害 64例(51.6%),恶性肿瘤相关性肾损害31例(25%)〔其中消化道肿瘤 10例(8.06%),泌尿道肿瘤 10例(8.06%),恶性淋巴瘤 6例(4.84%),呼吸道肿瘤 5例(4.03%)〕,糖尿病肾损害 14例(11.3%),良性前列腺增生致肾损害 10例(8.1%),其他原因所致 5例(4.0%)(其中包括结肠炎 1例,肝硬化 1例,肺部感染 2例,肾囊肿 1例)。 124例CKD患者中,合并 2种疾病者 26例(21%),合并 3种疾病者 35例(28.2%)。

2.2 高龄慢性肾脏病患者肾功能变化 不同分期患者血肌酐比较差异有统计学意义(P＜0.05),Ccr＞30 ml/min的患者血肌酐在正常范围内。血尿酸和尿素氮水平在 Ccr＜60 ml/min时开始升高,并随着肾功能损害加重进一步升高。见表 1。

2.3 高龄慢性肾脏病患者血红蛋白、血压情况 随着肾功能的下降,血红蛋白含量呈下降趋势(P＜0.05),高龄患者血压的变化主要表现在收缩压上,Ccr≥60 ml/min与Ccr＜15 ml/min患者的收缩压比较差异有统计学意义(P＜0.05)。全部患者的舒张压尚可维持在正常的范围,不同分期比较差异无统计学意义(P＞0.05),见表 1。

表1 高龄慢性肾脏病患者肾功能及血红蛋白、血压变化(x±s)

2.4 高龄慢性肾病患者相关因素的多因素分析 以 Ccr为应变量,以收缩压、舒张压、血红蛋白、尿素氮、肌酐、尿酸、血糖、TC、TG等作为自变量,进行多元性线性回归分析。结果尿素氮、肌酐、尿酸、血红蛋白与 Ccr有相关性(β分别为 -0.165、-0.439、 -0.210、0.161,标准误分别为 0.415、0.019、0.010 、0.069,P分别为 0.034、0.000、0.001、0.013)。

3 讨 论

欧美、澳大利亚和日本的 CKD患病率约为 6% ～16%〔4〕,北京大学医学院 2006年在北京石景山4个社区中对 40岁以上人群 (其中 60岁以上占 70%)进行的非随机抽样调查发现,CKD的患病率高达 12.1%〔5〕。目前国际上 (主要是经济发达国家中)CKD的主要构成是糖尿病肾病、高血压及高血脂、肥胖相关肾脏损害。美国约 45%的终末期肾脏病患者由糖尿病肾病导致〔6〕。高血压肾硬化症是导致终末期肾脏病的第二位病因,约占 17% ～24%〔7〕。国内张路霞等〔8〕报道,在 CKD危险因素分析中,糖尿病和高血压为 CKD患病的独立危险因素。笔者调查的 124例高龄慢性肾脏病患者引起肾损害的原因中高血压排第一位 (占 51.6%),恶性肿瘤相关性肾损害占第二位,糖尿病肾损害位居第三。与已有的文献报告有所不同,考虑高龄老年患者有其自身的发病特点,以往文献病因分析中肿瘤相关性肾损害报道较少,而本资料中肿瘤相关性肾损害占到 33%。分析原因可能为随着增龄肿瘤发病率升高,恶性肿瘤本身浸润、转移、代谢异常或治疗过程中引起肾功能损害的发生率增多。本文还发现高龄肾脏病患者中有 30%左右存在 2种病因或 3种病因共存的现象,多种病因并存是高龄患者的一个特点。因此临床工作中需注意对高龄患者的血压监测,有效预防高血压的发生和有效治疗,同时对高龄慢性肾脏病患者要进行肿瘤筛查,及时发现,合理全面地治疗,预防肾功能的损害。

老年 CKD患者大多起病隐匿,患者就诊时一般已达到病程后期,导致治疗难度大、花费贵、预后差,因此早期发现、早期进行干预治疗至关重要。在临床工作中如果只通过血肌酐水平来判断肾功能是不够的。本调查中 80岁以上 Ccr≥60 ml/min仅占 12.1%,当 30 ml/min≤Ccr＜60 ml/min时,部分患者的血肌酐仍在正常范围内,而在Ccr＜30 ml/min时,血肌酐的水平才出现明显升高。肌酐是肌肉代谢产生的,其生成量与肌肉代谢程度和肌肉量关系密切,一般情况下,肌酐的生成量是恒定的,血肌酐水平的高低主要取决于肾脏排出肌酐的多少。随着年龄增长,身体的肌肉逐渐减少,血肌酐的正常水平也在逐渐下降。由于肾的代偿能力很大,在疾病初期,血肌酐浓度一般不升高,只有当肾小球滤过能力下降一半或更多时,血肌酐浓度才增高。所以,血肌酐水平不能及时反映肾功能下降的情况。以往研究也表明当肾小球滤过率(GFR)下降到正常的1/2～2/3时,血肌酐才会出现异常。因此不能以血肌酐作为判断高龄患者肾功能下降的标准,应将 Ccr作为高龄患者的一项常规检查。

本资料中血尿酸随着Ccr下降呈升高趋势。这与高龄患者肾功能损害导致尿酸的排泄减少有关。尿酸是嘌呤碱在人体内的主要代谢产物,体内嘌呤碱在各种酶的作用下,转化为黄嘌呤,黄嘌呤在黄嘌呤转化酶的作用下分解为尿酸,体内 2/3的尿酸经肾脏排泄,尿酸的生成增多和肾脏对尿酸的清除率减低都可以引发血尿酸的增高。近年来研究认为,患有慢性肾脏病时异常升高的尿酸本身将导致肾脏病变加重,促进肾脏病的进展。本文多因素分析显示尿酸与Ccr相关,因此对高龄患者高尿酸血症进行干预是有必要的。尿素氮是体内蛋白质代谢的主要终末产物,肾脏为排泄尿素氮的主要器官,本研究显示血尿素氮是随着Ccr下降而增高。因此对有血尿素氮或肌酐升高的高龄患者,要提高警惕,尽早进行Ccr的检查。

本文资料显示高龄患者贫血与肾功能损害是密切相关的,这与以往文献的报道结果相似。Nurko报道〔9〕,老年肾脏病患者贫血出现得更早、更多。由于高龄慢性肾脏病患者常常合并有多种病因,所以引起贫血的原因是复杂的,但患者贫血的主要原因与红细胞生成素相对缺乏有关〔10〕。美国对 15 419名 20岁以上成人的一项研究发现,GFR从 60 ml/min降至15 ml/min,贫血发生率由 1%升至33%,女性甚至可达到 67%,该项研究也表明贫血与肾功能减退密切相关〔11〕。也有研究表明早期干预贫血可以提高高龄慢性肾病患者的生活和生存质量,延缓肾功能的恶化。

本研究分析发现高龄慢性肾脏病患者收缩压在肾损害晚期升高更加明显,而舒张压没有明显变化,长期持续高血压使肾小球内囊压力升高,肾小球纤维化、萎缩以及肾动脉硬化,因肾实质缺血和肾单位不断减少,最终导致肾衰竭。在发达国家高血压是引起慢性肾衰的主要原因之一〔7〕。因此积极控制血压尤其是收缩压在正常范围内,对延缓肾功能的损害是有益的。

综上所述,高龄 CKD患者肾损害主要病因构成依次为高血压、恶性肿瘤和糖尿病,多种病因并存是高龄患者的一个特点,大部分高龄慢性肾脏病患者 Ccr＜60 ml/min,对高龄患者应常规检测Ccr或计算eGFR,从而使患者能获得早期的诊断和治疗。对高龄CKD患者控制血压、纠正高尿酸血症和贫血可以提高生存质量,延缓 CKD的进展。

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