基层医院住院药房口服制剂摆药现状分析及对策

陈丽娟

（山西铝厂职工医院，山西 河津 043300）

药品质量是医疗质量的综合反映指标之一，直接关系到患者的身体健康和生命安危。我国对药品的生产、经营都有严格的管理规定，但医院内药品的使用环节也是保证药品质量不容忽视的重要因素。《医疗机构管理条例》明确规定：“住院药房实行单剂量配发药品”，国内基层医院多数住院药房口服制剂的摆药模式，在实际操作中往往难以保证药品的质量，现对基层医院住院药房口服制剂在摆药过程中存在的问题作一讨论。

1 基层医院现行摆药现状对药品质量的影响及原因分析

1.1 口服制剂摆药操作缺乏完善的操作规范[1]

片剂摆药是医院药学操作中流程比较复杂且危险性较大、极易出差错的环节，基层医院在现有条件下，摆药多数时候只能依靠多名药师的手工操作完成，影响操作质量的因素较多，操作环节复杂、零散，如何保证片剂摆药的正确率，防止差错的发生，建立优良的操作规范是保证片剂摆药操作质量、避免差错的必要条件。

1.2 口服药品污染机会增加，卫生学状况不容乐观

目前，基层医院多将住院患者口服用药的医嘱以一日或两日形式出现，由药房药师根据医嘱或医生处方摆药，将患者每日所用药品按早、中、晚分别放置在三色杯中，再由护士核对后拿回药房，按每日规定的时间发放到患者手中。这样，药品打开原包装后要经由好几道工序才到患者手中，且药品暴露在病房污染的环境中，使药品很容易受到不同程度的污染。有的医院为了节省摆药时间还将药品打开其原包装，统一放置在一个普通或磨口的玻璃瓶中，这样又会增加一次污染机会。

1.3 药品的内在质量受到影响

药品在脱离原包装后，贮藏条件受到了很大变化，瓶盖频繁开启，药片不断暴露在空气中，易吸收空气中的水分，易潮解变质，如复方甘草片，会出现颜色变深，黏连在一起；有的药品受到光照影响加快分解提前失效，如维生素C片，极易氧化变色；有的药品会受到风化裂片，如拜糖苹等。同时，由于几种药同放在一个摆药杯中，理化性质不同的药品会产生相互作用，引起串味或交叉污染，一些需要避光、冷藏药品因达不到储藏条件要求而造成其内在质量发生变化。尤其是将药片脱离原包装统一放在一个磨口瓶中更会出现这些问题。

1.4 药品分劈片的质量差异显著

为了得到一些药品的最低有效剂量，减少毒副反应，临床上常根据患者病情或个体差异，将一些口服药品分劈片使用。实际工作中，一些医生给出的药品剂量很难准确实现分劈操作，如糖衣片、控释片、缓释片、胶囊剂、滴丸等，有人将8种口服药品各5片分劈后用分析天平稳重，结果表明：8种药品的分劈片中，有56.25%不符合《中国药典》的规定[2]。

1.5 药品的效期管理困难

摆药前为了增加摆药速度，将整包装的药品拆开，统一放在磨口瓶中，使瓶中未用完的药品中又增加新的药片，一些药片长期放置在瓶中而过期失效，尤其是不同批号，不同厂家的药品放在一起，无法确认厂家、批号。按《药品管理法》规定，无批号或不注明批号的药品按劣药论处，如患者服了这些药品而引发医疗纠纷，在无法确定原因时，医生、患者都以为是这些无批号药过期或变质导致，一旦追究药品来源，药房无法举证药品的批号、厂家及是否失效，易陷入纠纷[3]。

1.6 药品差错核对困难

药房药师每日要摆出全院住院病人的口服药品，工作量大，出现差错的几率也较大，护士在给患者发药前要根据医嘱核对药片，由于摆药后药片脱离了原包装和说明书，某些片剂、胶囊剂上无任何标识和说明，对其中外观、颜色、形状相似的药品，护士只能凭经验核对药品的总颗数，无法从真正意义上核对其品名、规格和数量，致使差错率增加。

1.7 患者的服药时间无法控制

片剂摆药后由护士发给患者，患者的服药时间不易控制：①餐前餐后服用的无法区分；②间隔服用的药物无法区分；③有的药物有严格的服药时间，否则无法达到规定的血药浓度而导致治疗失败。大部分药物由于不按间隔时间给药，导致一天中白天血药浓度较高，不良反应严重，而晚上血药浓度较低，达不到预期的治疗效果。

1.8 发生药物相互作用的药品不易区分

有关资料显示，在药物的联合治疗过程中，合用5种以下的药品不良反应发生率为4%，合用6～10种药品不良反应发生率为10%，合用11～15种不良反应发生率为28%，合用16～20种不良反应发生率为54%，如不同药品放在一个杯中顿服，可能会发生相互作用，增加不良反应的发生率[4]。

1.9 患者没有用药知情权

护士将口服药杯发给患者后，患者只能看到药品放在开放式药杯里，并不知道要服用的是什么药品，无法保证药品服用的正确性和安全性，也无法提高患者的依从性。

1.10 药师缺乏职业防护

2006年美国FDA发布信息，提醒药师在配药或接触羟基脲的药瓶时应当佩戴一次性手套，接触后要立即洗手，因为发现羟基脲具有血管毒性，可以造成血管溃疡和血管坏死。因此，长期从事摆药工作的药师，如不注意职业防护，容易受到一些具有毒性的药物的伤害。

2 现行摆药应采取的措施

2.1 建立完善的片剂摆药操作规程，加强药师的业务培训和责任心教育

对摆药的操作流程进行严格控制，不断改进、完善操作流程中的缺陷，降低药师出差错的几率。对摆药过程中的重点环节进行质量控制，发现问题立即汇总分析，针对问题及时修改操作流程，避免差错再次发生。同时要加强业务培训，强化管理意识和质量意识，提高整体素质，确保临床用药安全。

2.2 实行单剂量包装工作

条件成熟时，对于最小包装大于常规使用量的药品实行单剂量包装。药品脱离包装后，经缓冲间进入10万级净化车间，由自动包装机进行单剂量包装，每个单剂量包装上均标识有药品名称、规格、数量、分装批号及有效期等信息，每批次的单剂量包装均填写生产记录，内容包括包装日期、药品名称、产地、规格、数量、原生产批号、有效期和分装批号、分装有效期、清场记录、操作及核对人员签名等，并将每批次分装好的单剂量包装药品装入带有干燥剂的密封箱，以供调配使用。没有条件时，应采用原包装瓶盛药，尽量采用净化摆药室摆药，对摆药室定时消毒，摆药前用75%的酒精浸泡药瓶，取出后用无菌纱布擦拭，严格按照七步洗手法洗手，避免用手直接接触药品，严格执行核对制度。

2.3 引入患者核对机制，提高用药依从性

应将患者口服药品的服药信息打印成标签，经责任药师核对后交与护士，护士核对后再与药品同时交与患者，并向患者交待服用方法，这样患者就可根据单剂量包装上的名称及服药信息标签核对，保证药品使用的正确性和安全性，进而提高患者的依从性。

2.4 加强摆药室药品的存储管理

对于拆零的药品，应专柜存放，一律使用药品的原包装存储，用完后及时更换，保证药品的批号、有效期清楚完整，做到发出的药品能够随时查出厂家及生产批号，即使发生医疗纠纷也有据可循，同时也可给临床用药和收集药品的使用信息提供依据。对于铝箔包装的药品应剪开摆药同时向病人交待清楚，一些缓控释制剂如医嘱需要劈开时应跟医生沟通，向医生讲解缓控释制剂劈开会破坏其骨架结构而影响疗效，建议避免劈开使用。如因剂量大确需劈开建议改用其他同种药品。对于一些滴丸制剂，如复方丹参滴丸等，建议整包装发药，避免摆药污染和差错，同时也减少药师的工作量。对于一些毒性较大或个体差异大的药品，建议药品生产企业缩小药品包装规格，减小摆药工作中手工分劈引起的误差，提高临床用药安全性和有效性。需要特殊保存的药品，如冷藏药品应放在冰箱里保存，确保药品质量。同时，加强药品效期管理，专人负责，岗位相对固定，做到先进先发，对有质量问题及过期药品及时撤下柜台，保证药房发出的药品安全有效。

2.5 药师下临床，直接指导患者用药

随着药学事业的飞速发展，医院药学人员的工作模式已由传统的保障供应型转向临床服务型，药师应向医护人员和患者提供直接的、负责的、与药物治疗有关的服务，以达到改善病人的生命质量。应和患者面对面接触，指导患者何时服药、如何服药以及服药时的注意事项，服药后可能发生的现象。如盖胃平应嚼碎后咽下，以充分和胃黏膜接触中和胃酸，抗酸药应饭前服用，避免与硫糖铝及酸性中药合用，胶体铋剂服用后大便呈黑色等，从而保证患者服药的安全性和有效性。

3 讨论

保障患者的用药安全是医院药学工作的重中之重，不断完善单剂量摆药的操作流程，加强操作过程中关键环节的质量控制，可以提高摆药调剂的准确性。同时还应利用先进的设备和计算机网络，转变工作模式和管理模式，提高住院药房的工作质量，向患者提供合理、安全、有效的药品及药学服务，推进药学事业的不断发展。

[1]章萍，阎静，贾爽，等.住院药房片剂单剂量摆药工作中急需解决的问题及对策[J].天津药学，2007，19(1)：71-72,74.

[2]朱婉贞，周伊燕.不能忽视病区药房摆药对口服药品质量的影响[J].中国药事,2007,16(5)：42-43.

[3]林光勇，朱莉芬.住院药房实行单剂量配药存在的问题及解决方法[J].中国医院药学杂志，2006，26(7)：893.

[4]贾公孚，谢惠民.药物联用禁忌手册[M].北京：中国协和医科大学出版社，2003：2.