社区老年慢性病人用药特点与对策

彭晓晔

（上海市嘉定工业区社区卫生服务中心，上海 201807）

近年来，我国人口老龄化速度加快。2005年底，中国60岁以上老年人口近1.44亿，占总人口的比例11%[1]。老年用药问题已成为当下药学服务的一个热点。与一般人群相比，老年人群会发生更多药物相关事件，需要临床药师提供更专业的药学服务。目前，国家有关部门对基层医疗机构的重视与政策倾斜，使得社区卫生服务中心成为许多老年慢性病患者接受长期治疗的机构。

1 老年人用药特点

1.1 药动学改变

随着年龄增长，生理条件的变化会改变药物的吸收、分布、代谢和排泄。在老年人群中，多数药物的清除变慢，肾功能下降可能导致药物及其代谢物清除率下降：例如，主要经肾脏排泄（如：地高辛）或经肾清除后具活性代谢物的药物（如：别嘌醇）。一些治疗窗窄的药物亦要予以特别重视。

总体来说，老年人所需的药物剂量较小，生理的多样性要求按个体反应调整给药方案，并及时重新评估[2]。

例1：女性，76岁，高血压，心衰。处方为地高辛0.25 mg，po，qd，珍菊降压片2片，tid，服地高辛后第6天，出现恶心、腹部不适、视力模糊。

分析：60岁以上老年人，地高辛清除率与年轻人相比减少50%，药物半衰期的延长与老年人常见的肌酐清除率降低一致。患者长期服用珍菊降压片（每片含氢氯噻嗪5 mg），与前者同用，增加洋地黄中毒风险，加重对心脏的毒性。应当依据体重计算负荷量，以小剂量为起始剂量，如0.125 mg，po，qd 或 0.25 mg，po，qod，并且密切注意药物不良反应和心电图，有条件的应作血药浓度监测，根据检查结果进行地高辛个体化给药。

1.2 受体敏感度和内环境

老年人对药物敏感度不同于年轻人，通常对药效更加敏感，这与衰老后神经内分泌系统的改变有关。主要表现在以下几个方面：

1.2.1体位性低血压在老年人群中，保护机体免受体位性低血压的内环境机制可能受损，因此，α-受体阻断药的首发效应（如：哌唑嗪）和继发效应（如：三环类抗抑郁药，吩噻嗪类）会使患体位性低血压的几率上升。此外，一些扩血管药（硝酸甘油，硝酸异山梨酯，利尿剂，ACE抑制剂）和抗帕金森药物（左旋多巴、溴隐停、培高利特）也会引发此症。我院曾接诊一位老年精神病人，一段时间屡次发病，家人加大了所服奋乃静剂量，结果病人出现头晕，晚间起床走路摇晃，时有跌倒现象。后在社区卫生服务站测量血压偏低，考虑与擅自加量有直接关系。

1.2.2中枢神经系统反应镇静催眠药，抗焦虑药和其他CNS抑制剂可能引起精神混乱、失禁、步态不稳，摔倒和骨折危险。接受多巴胺激动剂（如：培高利特和罗匹尼罗）的病人会经历无法控制的嗜睡，进而影响安全和生活质量。苯二氮苫卓类催眠药的应用已经非常普遍，由于耐药性的发展，这些制剂在连续使用10～14天左右会逐步失去催眠效果，而药物的不良效应可能继续宿存[2]。有资料显示，地西泮在老年人体内滞留的时间比年轻人延长4～5倍[3]，其产生的醒后困倦等不良反应，老年人中的发生率是年轻人的2倍。

具有中枢作用的降压药（如：利舍平）、抗组胺药及皮质激素等会引起精神抑郁、自杀倾向；肾功能低下的老年人使用西咪替丁易致精神错乱。其他药（如：普瑞巴林）也会引起跌倒和骨折发生。

1.2.3抗胆碱效应具抗胆碱效果的药物（如：三环类抗抑郁药，某些抗帕金森病药和非处方药）会引起便秘、口干、视觉模糊、精神恍惚及尿潴留，在有前列腺问题的老年男性中，尿潴留须引起特别注意。

例2：男性，69岁，因患帕金森综合征经某二甲医院确诊后由家属来我院代配盐酸苯海索片0.1 g，po，bid，已服药9个月，最近病人抱怨排尿困难由家人陪同前来就诊。仔细询问后发现以前曾因排尿不畅的问题独自就诊过，由于种种原因一直未与家人和医生提及此情况。

分析：盐酸苯海索若长期使用，因其外周的M抗胆碱样作用易使膀胱张力降低导致尿潴留发生。建议医师在诊断时认真回顾病人用药史与同患疾病，在有前列腺问题的病人中谨慎使用抗胆碱药。

1.2.4低钠血症在老年人中，低钠血症可能引起比较严重的问题。通常只有当血钠跌至125 mmol/L以下时才会出现低钠血症的征兆和症状（嗜睡、情感淡漠、谵妄、激越、定向力障碍、肌肉抽搐和痉挛，惊厥、昏迷）。血钠的快速下降及年龄大于70岁可增加以上症状发生的可能性。低钠血症的原因很多，包括液体摄入过多，如充血性心衰（CHF），抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH），因呕吐引发的胃肠道钠丢失。利尿剂的使用也可能成为一个诱因：当与SIADH有关的药物（如选择性5羟色胺再吸收抑制剂、卡马西平）同用，再过度使用前者会加剧低钠血症。

例3：男性，74岁，高血压，服用复方利血平片十余年，因效果不佳最近就诊。医嘱加服吲达帕胺片10 mg，po，qd，服药2周后渐觉全身乏力，嗜睡口干，后来我中心复诊，医师又处方以六味地黄丸，服用一周不见好转。再次配药时，经与药师沟通，验电解质水平，见血钠过低，遂换用钙通道阻滞剂降压药。再次来我中心时，复配苯磺酸氨氯地平片5 mg，po，qd。

分析：复方利血平中的氢氯噻嗪与吲达帕胺都有致水、电解质紊乱的副作用。此例中低钠血症出现的乏力症状易被误认为衰老现象，若长期得不到重视会发生严重的药物不良反应。老年人的心血管系统与水盐平衡的内环境稳定功能常有损坏，可使其对各种利尿剂与降压药的药理作用敏感度增强，所以临床医师与药师应注意辨别症状和询问用药史。

1.2.5对其他受体和内环境的影响引起α肾上腺素能阻断的药物（如：哌唑嗪）可能影响膀胱控制，在老年女性中尤其会引起尿失禁。据统计，医疗机构在老年人中使用非甾体抗炎药（NSAIDs）的比例颇高。现已证实，无论何种NSAIDs，长期使用都有造成消化道出血、水钠潴留、血压上升的危险[4]。此外，以上药物也会引起CNS反应，如眩晕。若风险－效益分析支持药物的使用，医护人员必须密切观察药物作用与不良反应。

1.3 多种疾病与多药合用

许多老年人同时患有多种疾病，因而会存在潜在的后果：疾病将会进一步改变药物的体内分布情况及药效反应；抗菌药、降压药、抗心律失常药、镇静催眠药物等是老年人的常用药，所以必须结合老年人生理特点和用药特点进行用药，以减少老年人用药后不良反应[5]。同时，使用过多药物，病人的依从性也会受到影响。用药物治疗以下原因引起的情况也是不适当的：正常老化的表现（如：夜间不能很好入睡）或者由一种已服药物引起的不良反应（如：神志恍惚，尿失禁等）。必须认识到药物使用越多，相互作用与不良反应的发生率也越高，所以要认真制定老年人的用药方案。

1.4 影响用药依从性的可变因素

许多老人常同时服用3种或以上药物，治疗方案的复杂性是影响依从性的主要因素。但对于高血压老年患者，却不是降低抗高血压药联合应用的理由。根据2007年欧洲高血压学会《高血压病控制指南》（2007 ESH/ESC），抗高血压药在老年人中的起始剂量必须更低、调整更缓慢，以避免更明显的不良事件的发生。例如，老年人的总体液容量一般会下降，若利尿剂使用剂量过大，很容易发生眩晕、电解质紊乱等不良反应。多数老年人有长期的高血压病史或具备心脑血管事件风险因素（糖尿病、动脉粥样硬化、高脂血症），因此单药治疗常不能达到理想血压，该指南推荐二药联用的简化治疗方案，避免血压波动和提高患者依从性。

此外，老年人可能存在认知障碍和记忆衰退，这会影响他们正确理解医师药师的用药指导；听力视力不佳不能采纳健康护理人员的忠告，无法阅读药物标签；由于肌力衰弱、关节变形（特别是关节炎病人）或协调性差而很难打开容器或使用某些设备（如，定量吸入气雾剂）……这些情况都能降低衰老人群的自我药疗效果。病人会无意中服用不同品牌的同种药物，当病人从医院或托老机构返回社区接受健康护理时，重复给药是一个相当大的危险因素。这时，药师在保证病人安全，向监护、护理者介绍不同品牌药物及和医师商讨转换后的用药方案上发挥着重要作用。

2 药物治疗的选择

根据澳大利亚药学会（Pharmaceutical Society of Australia，PSA）的老年人用药指南[2]，若遵循以下步骤用药，将会提高老年人的治疗效果和生活质量，减少不良反应风险。在使用一种新的药物前，健康护理人员需要提出的基本问题依次是：用药是否必需？正在接受治疗的病症是不是正常老化的一种表现或某药的不良反应？如果合适，是否有非药物治疗手段供考虑或尝试？药物治疗的益处是否大于风险？

据报道大约1/3使用5种以上药物的老年患者每年都会发生药物间不良反应。除急症或器质性病变外一般应尽量少用药物。一般合用药物控制在3～4种。而非药物治疗，可减少混合用药的机会。如物理疗法和身体锻炼对肌肉骨骼疾病是有效的，并且没有长期使用非甾体抗炎药的毒性；让患者在老年活动中心参加活动，有助于治疗情绪低落，甚至可以考虑不再使用抗抑郁药物，放松疗法和认知行为治疗能有效地控制焦虑症，并且能够替代抗焦虑药；生活方式的改变有助于患者降低血压和胆固醇，而且可能不再需要抗高血压药和降脂药，必须强调的是这些做法需要长期坚持。

2.1 药物种类的选择

如上所述，老年人对许多药物非常敏感，某些药又存在严重的不良反应。选择合适的品种可以提高疗效，减少毒副作用。如社区对高血压老年病人在低盐、减重、戒烟、限酒干预的基础上，根据患者不同病情，靶器官损害和合并症存在程度，选择不同种类降压药物，一般以降低外周阻力，增加脑、心、肾等重要器官血流为目的。

2.2 药物剂量的选择

老年人多有不同程度肝肾功能减退，对于高血压患者，降压药应从小剂量开始，控制在常规剂量的1/2～2/3左右逐渐增加达到满意效果，避免出现血压剧降、心跳过快、眩晕等不良反应，每次增加剂量前至少间隔3个血浆半衰期。如加到成人剂量时仍无效，则应该进行治疗浓度监测，分析疗效不佳原因，据不同情况调整给药次数、给药方式或换其他药，对肾脏有损害的药物应避免使用。

2.3 药物剂型与用药方法的选择

一般有吞咽能力的老年病人尽量选用口服制剂，吞咽力差的选用合剂或糖浆剂，对高血压患者选择长效制剂，以提高患者治疗的依从性，将血压的波动减少到最低程度，可保护靶器官、减少发生心血管事件和体位性低血压的危险性。对于因呼吸系统疾患需使用定量吸入装置的老年患者，医师有责任交待清楚使用吸入器的时机和次数，药师也应该指导装置的用法（如：用前呼尽第一口气，按动装置同时吸气等）；协调能力差的老年人可使用储雾罐。通常社区服务中心的胰岛素制剂品种比较简单，病人以服用口服降糖药为主，若降糖效果不佳，临床医师在换用胰岛素制剂前一定先要了解不同药物的半衰期和清除速度。避免因口服降糖药半衰期过长、药效叠加发生低血糖的不良事件。

2.4 联合用药

大多数老年慢性病人都使用两种或两种以上药物治疗，除西药外还会有中成药、中药饮片等，药理药效机制复杂、各不相同。应用时要遵循的是避免配伍禁忌，减少不良反应，提高用药效果。

3 药学服务

3.1 社区健康用药宣传与指导

社区卫生服务中心的药师可以依托社区服务的平台，开展问卷调查，根据分析结果，确定介绍一些药物的实用知识，对老年人进行合理用药宣传和药物科普教育。通过教育提高老年人用药水平，调整患者用药心态，指导老年人不轻信广告宣传，不滥用偏方、秘方，不随意使用保健滋补品。举办定期用药咨询讲座，以通俗易懂的语言表达，力求能让各年龄段的老年病人理解。对于行动不便和需要特殊指导的老人，可考虑在提供家庭病床服务时，药师上门指导用药。同时，发放药师服务卡，写明药学服务部门的电话、电子信箱。这样做一方面有利于老人随时进行用药咨询，另一方面有利于药师定期随访。使老年人得到便捷、连续的药学服务。

3.2 建立老年慢性病人药历

由具有药学专业中级以上职称的药师帮助患者制订用药计划，了解患者日常生活内容，与患者共同制订治疗方案，建立老年慢性病人药历。药历是客观记录患者用药史和药师为保证患者用药安全有效经济所采取的措施，同时也是开展个体化药物治疗的重要依据。多数老年慢性病患者需要长期药物治疗，治疗中根据病情转归，需调换、增加或减少药物，药历书写可防止药物相互作用，还可监测药物的不良反应，对药物安全性、合理性进行综合评价。因此，药历也是药学服务的重要内容。

3.3 加强门诊药学服务

药师在门诊应确保治疗方案的准确实施，可要求病人复述用药方法；改进药品服药包装，配方时用单剂量配法调配处方，对多药同时使用的老年人，在单个内包装上均详细标明用法用量，依从性差的病人最好选用缓控释制剂。认真指导老年患者的用药事项。特殊药品要特殊、重点说明。每月由专人(有经验的临床医师和药师)定期对病人用药效果及依从性等做出评估，根据不同病例合理调整给药方案。

3.4 临床医护人员的药学服务

药师在不断提高自身水平的同时，对临床医师提出的诸如联合用药、新药咨询、药物不良反应等问题要给予耐心解答；对护士在药品保存，静脉营养输液等配伍禁忌上进行指导。与医护人员共同关心老年慢性病人的预后治疗。

目前，药师的任务已从单纯地药物调剂，走向“下病区、社区”到临床一线指导病人用药。通过药学服务可以引导公众合理用药，提高公众自我保健、自我药疗的水平，加强公众的整体身体素质，降低患病概率，减少医疗费用[6]。优质的药学服务还有助于提升药学人员形象，打破长期医药分离的现状，这也是药学工作者更好地为病人服务的发展方向。

[1]中华人民共和国国务院新闻办公室.中国老龄事业的发展[EB/OL].[2006-12-12].http://www.gov.cn/jrzg/2006-12/12/content_467201.htm.

[2]Pharmaceutical Society of Australia.Australian Pharma-ceutical Formulary and Handbook[M].20th ed.Canber-ra：Pharmaceutical Society of Australia,2006：209-211.

[3]王永铭，李端.临床药理学[M].3版.上海：复旦大学出版社，2004：97.

[4]金有豫.中国国家处方集（化学药品与生物制品卷）[M].北京：人民军医出版社，2010：333.

[5]马琳，李宏.在老年人中开展药学服务的必要性探讨[J].中国当代医药.2009,16(6):110.

[6]徐志毅.对实施药学服务中几个问题的思考[J].国际医药卫生导报，2004，(7)：15.