中西医结合治疗肾功能正常的糖尿病肾病Ⅳ期

于绣红，单非易，邢 颖

（辽宁省丹东市中心医院肾内科，辽宁丹东 118002）

糖尿病肾病（DN）是糖尿病常见并发症和致死原因之一，进入临床糖尿病肾病期，即DN-Ⅳ期，病情已进行性进展，必须加以积极控制。现将笔者经验介绍如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年11月～2009年8月，将符合以上标准的32例住院及门诊DN患者，随机分为对照组16例和治疗组16例。对照组中，男 10 例，女 6 例，年龄（51.83±8.05）岁，糖尿病病程（10.47±2.12）年。治疗组中，男 11 例，女 5 例，年龄（50.96±7.41）岁，糖尿病病程（11.34±3.06）年。两组间年龄、性别、糖尿病病程在统计学上具有可比性（P＞0.05）。试验前所有患者均使用胰岛素，空腹血糖（FBG）＜7 mmol/L，餐后2 h血糖（PBG）＜10 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1C）＜7%。

1.2 西医诊断标准

2型糖尿病的诊断按1999年WHO的诊断标准并且根据Mogensen对DN的分期，选择1 g≤24 h尿蛋白≤2 g且肾功能正常的DN-Ⅳ期患者。

1.3 中医诊断标准

脾肾气虚证：气促乏力，纳少腹胀，四肢不温，腰膝酸软，夜尿清长，舌体胖大，舌质淡有齿痕，脉虚弱。

1.4 排除标准

肝、胰、造血系统疾病；原发性和除糖尿病外的继发性肾脏疾病；严重感染、肿瘤和免疫性疾病；近2个月未发生过糖尿病急性并发症；药物诱发的糖耐量异常；过敏、妊娠、哺乳和精神病患者；肾动脉狭窄、高血钾、肾功能异常；心功能不全Ⅲ级以上（含Ⅲ级）。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 ①适当运动。②优质蛋白糖尿病低脂低盐饮食：蛋白质 0.8 g/（kg·d）。③控制血糖：均使用胰岛素，FBG＜7 mmol/L，PBG＜10 mmol/L，HbA1C＜7%。 ④控制血压[1]：当 0.5 g≤24h 尿蛋白＜1g，目标血压≤130/80mmHg（1mm Hg=0.133kPa）；当1 g≤24 h尿蛋白≤2 g，目标血压≤125/75 mmHg；缬沙坦（每粒 80 mg，北京诺华制药有限公司），每次 80～160 mg（视血压情况调整），每日晨起1次口服；若出现高血钾或肾功异常则退出试验，并对症治疗；若血压不达标，加用钙离子拮抗剂和（或）β受体阻滞剂。⑤调脂治疗：脂必妥，每次3片，日3次口服。治疗2个月。

1.5.2 治疗组 在对照组治疗基础上，口服自拟补脾益肾活血方，组成如下：黄芪 30 g，党参 15 g，白术 15 g，丹参 15 g，陈皮 10 g，桂枝 5 g，当归 15 g，熟地 15 g，山茱萸 10 g，杜仲 10 g，芡实15 g，菟丝子15 g，炙甘草5 g。每日1剂，水煎2次，取汁300 ml，分2次口服。随证加减：头昏眼花加枸杞、菊花；咽痛口舌生疮加金银花、淡竹叶；水肿明显加车前子、防己、冬瓜皮；便秘加大黄、生地、肉苁蓉；尿急尿痛加滑石、车前子。治疗2个月。

1.6 观察指标

观察两组治疗前后24 h尿蛋白、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、血钾（K+）的变化。

1.7 统计学方法

用SPSS 10.0统计软件处理数据，计量资料用均数±标准差（x±s），组间计量资料用 t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前两组间 24 h 尿蛋白、Scr、BUN、K+比较，P＞0.05，差异无统计学意义；治疗后两组Scr、BUN、K+较治疗前无变化，P＞0.05，差异无统计学意义。治疗后两组24 h尿蛋白较治疗前均明显下降，P＜0.05，差异有统计学意义，治疗组较对照组下降更显著，P＜0.05，差异有统计学意义。两组患者均无高血钾及肾功能异常。

表1 两组治疗前后 24 h 尿蛋白、Scr、BUN、K+比较（x±s）

3 讨论

当前研究证实[1]，AngⅡ受体阻滞剂（ARB）具有降低肾小球滤过率，改善肾内血流动力学，改善滤过膜通透性，减少尿蛋白排泄等药理作用而成为DN患者的首选药物。本研究结果也提示，针对肾功正常的IV期DN患者，当1 g≤24 h尿蛋白≤2 g时，缬沙坦明显降低DN的尿蛋白流失。

DN属中医“消渴”、“水肿”、“虚劳”等范畴。主要病机为消渴日久致脏腑阴阳气血进一步虚衰，脾虚气不摄精，肾虚精关不固，精微下注，出现蛋白尿。由于中医对本病认识较晚，在DN诊断的分期分型及疗效标准有较大分歧，但血瘀贯穿于DN的整个病程，得到中医界的普遍认可。笔者借助西医微观检查，对肾功正常的Ⅳ期DN表现为脾肾气虚证的患者，采用自拟补脾益肾活血方加减，结合西医综合疗法，在降低尿蛋白方面效果明显。方中黄芪与熟地共为君药。黄芪补中益气，配伍党参、白术、炙甘草补气健脾，益气摄精，治气短乏力，纳少腹胀。血为气之母，当归养血生气，协助党参、黄芪补气养血。熟地滋阴补肾，配伍山茱萸、芡实，补肾益精固精；菟丝子固精缩尿，配伍杜仲强筋骨，共治腰膝酸软，夜尿清长。桂枝温经通络，治四肢不温。丹参为活血化瘀之要药，配伍当归增强活血之力，陈皮理气和胃，使诸药补而不滞，炙甘草调和诸药。上方共奏健脾益气，补肾涩精，活血化瘀之功。

现代中药药理研究证实，黄芪皂苷抑制肾小球系膜细胞增殖、抑制基质过度生成[2-3]，对DN产生保护作用。丹参酮ⅡA、当归具有抗氧化作用[4-6]，使受损的肾小球基底膜和肾小球硬化得到修复和改善[7]，减少蛋白尿。现有研究多针对单味中药，复方的深入研究较少，致使临床疗效明确的复方制剂仍停留在经验治疗中，难以推广。本研究亦如此。

总之，本研究提示缬沙坦与补脾益肾活血方联合应用，在治疗肾功正常的DN-IV期（1 g≤24 h尿蛋白≤2 g）的脾肾气虚证中具有协同作用，能更加有效地减少临床DN的尿蛋白排泄，从而减少肾小球损害，延缓DN进展，保护肾功能，且安全可行。

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