腹腔镜手术联合诺雷德治疗中重度子宫内膜异位症的临床疗效分析

高晓君

子宫内膜异位症(endometriosis，EMS)是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位而引发的疾病。内异症是生育年龄妇女的常见病，其发病率约为10%，占妇科良性手术的30% ～40%［1］。内异症妇女合并不孕者达50%，不孕症妇女合并内异症是生育妇女的6～8倍［2］;近年有明显上升趋势。随着腹腔镜的广泛使用，目前已公认为是内异症确诊的“金标准”［3］;也是首选手术治疗方法［4］。保守性手术因可保留患者生育功能，已成为主要手术形式，但手术难以确保切除殆尽，术后高复发率一直是临床研究中的疑难点及热点问题。为此，我院应用腹腔镜保守手术联合诺雷德巩固治疗内异症，取得了良好疗效，现报告分析如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选自2006年5月至2008年9月我院经腹腔镜及术后病理学检查，按照1985年美国生育协会提出的“r-AFS”分期标准诊断为中重度子宫内膜异位症患者共153例，年龄20～44岁，平均(29.3±2.5岁)，其中合并不孕患者78例，手术后根据是否巩固治疗分为2组，研究组(诺雷德组)108例，对照组(未用药组)45例，合并不孕症的78例中研究组48例，对照组30例。两组间患者年龄、症状、“r-AFS”评分差异无显著性(P＞0.05)。所有病例术前半年均无服用激素类药物，肝肾功能及三大常规均正常，无糖尿病、高血压、心脏病史。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜手术与治疗 患者均于非经期入院，合并不孕者于月经干净3 d入院，术前3 d行阴道和肠道准备。均采用联合腰麻。常规检查肝脏、大网膜、肠管、腹膜、子宫附件等组织，了解有无粘连以及异位病灶，根据术中所见，按照AFS评分标准分期后，根据术中情况选用以下手术方式:①术中全面探查盆腔，分期明确后，分离粘连，充分暴露手术视野，恢复盆腔解剖结构;②电凝法:对单纯异位病灶，电凝直接烧灼，破坏病灶;③卵巢囊肿剥除术和附件切除术;④不孕症患者行输卵管美蓝通液术检查输卵管是否通畅，若发现伞端闭锁或远端阻塞则行输卵管修复整形造口术。术毕生理盐水反复冲洗盆腹腔，放置透明质酸钠预防粘连，术后抗生素治疗3 d。均镜下取活体组织送病理学检查。

1.2.2 术后分组及用药情况 研究组(诺雷德组)，于术后第1次月经来潮第1天，在腹壁皮下注射诺雷德(美国捷利康医药公司产品)3.6 mg，以后每4周1次，共用药3个月;对照组(未用药组)术后不予任何药物治疗。

1.2.3 疗效判定 复发指再次出现痛经，非周期腹痛及腰骶部疼痛，性交痛中的任何一项，或妇科检查发现后穹窿触痛结节以及B超发现盆腔子宫内膜异位囊肿。不孕症患者术后出现受孕均视为受孕。

1.2.4 随访 术后跟踪随访时间为12个月。随访率90.8%。了解并记录患者自觉症状缓解情况，月经复潮时间，症状复发时间，妊娠情况及药物副反应。

1.2.5 统计学方法 采用χ2检验。P＜0.05为差异有显著性意义。

2 结果

2.1 治疗有效情况 术后所有患者痛经，非周期性腹痛，性交痛，月经紊乱四项指标中全部消失或改善为有效，仅有1～2项指标消失或2～3项指标改善为基本有效，无明显改善为无效。研究组治疗有效率明显高于对照组。见表1。

表1 两组治疗后疗效对比(例，%)

2.2 术后复发情况 研究组术后12个月复发率明显低于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组治疗后复发情况对比

2.3 术后妊娠情况 合并不孕症的78例患者术后随防1年，共41例妊娠。研究组的妊娠率明显高于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组治疗后妊娠情况对比(例，%)

2.4 药物副作用 研究组10例在用药期间出现潮热、阴道干燥、性欲减退等症状。停药后自行消失。停药后1～3个月月经复潮。无1例出现转氨酶升高等肝功能变化。

3 讨论

子宫内膜异位症因其高发病率，高复发率及与不孕症的密切关系而被称为“现代病”，严重影响妇女的身心健康及生活质量。其治疗的目的是缓解疼痛，去除内膜异位病灶，恢复正常生育功能。临床上治疗方法很多，主要采用手术或药物治疗。

3.1 腹腔镜诊治内异症的优越性。手术治疗是子宫内膜异位症的基本治疗，而腹腔镜因为其微创特色已成为子宫内膜异位症的首选术式，广泛应用于子宫内膜异位症的任何期别。与开腹相比，腹腔镜手术具有以下优势:①腹腔镜的放大作用，明亮光源和无血污染视野，有利于发现微小病灶;②手术在相对封闭的腹腔内使用器械操作，避免腹腔内脏器长时间暴露于外界环境，以及滑石粉、纱布等对浆膜组织的刺激与损伤，减少术后粘连，有利于生育功能的恢复与改善;③腹腔镜下输卵管通液术是确定输卵管通畅度的金标准;④对炎症相关因子有一定影响，对机体的细胞免疫和体液免疫功能均影响轻微，但恢复迅速［5］。国内文献报道，不孕症患者腹腔镜手术较开腹手术后能较早获得妊娠，尤其是术后第1年的妊娠率高于开腹组。本研究中102例手术均在腹腔镜下完成，无1例中转开腹。

3.2 腹腔镜手术联合诺雷德治疗中重度子宫内膜异位症的价值 子宫内膜异位症术中常见病灶与附件、子宫直肠窝等盆腔脏器紧密粘连，在分离过程中易发生病灶破裂，及术中肉眼看不见的病灶、非典型病灶及深层侵袭病灶难以彻底清除，而且他是激素依赖性疾病，残余病灶在卵巢激素作用下可能会继续生长、复发，因此术后复发率很高。为降低术后复发，其一，是重在始初治疗，即手术中应尽可能减少和消除病灶;其二，即手术后予以药物巩固治疗。诺雷德为GNRH-a类药物，为人工合成的10肽化合物，能促进垂体细胞释放LH和FSH，若长期连续使用，垂体GNRH受体被耗尽，对垂体产生降调节作用而分泌促性腺激素减少，3～6周内导致卵巢分泌的激素显著下降，出现暂时性绝经。手术后加用GNRH-a可使残存的微小病变或潜在的肉眼难及的病灶得到抑制、萎缩和退化，从而达到防止和缓解复发的目的，停药后短时间内卵巢即可恢复排卵，给患者创造生育机会。本组资料显示:中重度子宫内膜异位症术后加用GNRH-a控制治疗复发率为9.18%，明显低于对照组的复发率35.1%，与国内胡迎春报道腹腔镜术后加用GNRH-a复发率8.3%相近，说明腹腔镜术后联合药物治疗可显著降低复发率，手术+药物治疗可成为治疗中重度子宫内膜异位症的基本治疗。108例患者服用诺雷德后均无肝功能受损，低雌激素症状出现在10例患者中，程度均较轻，未添加雌激素治疗，且停药后症状自行消失。所有患者在用药2个月内闭经，停药后1～3月月经复潮。国外有主张对重度EMS患者GNRH-a治疗半年或更长，则术后需反向添加治疗。本组研究仅用药3个月，不良反应轻，未进行反向添加。

手术后妊娠一直是国内外学者研究的重点方向，本组资料中78例不孕症患者中，研究组妊娠率为64.6%，明显高于对照组的33.3%，有显著差异性，证实内异症合并不孕者术后加用诺雷德可明显提高妊娠率。大量研究证实，绝大多数妊娠发生在术后1年内，特别是术后半年内，为黄金时期，应把握好时机积极指导受孕，术后1年未妊娠者，建议尽早行辅助生殖技术。

综上所述，对于中重度子宫内腹异位症患者采用腹腔镜保守性手术术后联合诺雷德巩固治疗，可明显提高患者受孕率及疗效，降低复发率，且副反应小，对于中重度子宫内腹异位症患者是一种切实有效的较理想的治疗方法。

［1］郎景和.子宫内膜异位症的基础与临床研究.中国协和医科大学出版社，2003:35-50.

［2］郎景和.重视疑难性子宫内膜异位症的临床与基础研究，中国实用妇科与产科杂志，2009，25(9):641.

［3］BROSEN I.Diagnosis of endometriosis semim.Reprod Endoriol，1997，15:229-233.

［4］黄秀兰，夏恩兰.腹腔镜下卵巢良性肿瘤剥除术135例临床分析.中国内镜杂志，2006，12:295-297.

［5］徐建中，陈风华.腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症对机体免疫功能的影响.南方医科大学学报，2008，28(8):1463-1465.