腹腔镜诊治不孕症138例临床分析

于娟 谢成文 刘美玉 郭彬

不孕症病因复杂，很多不孕症患者经常规检查不能找到明确的原因，随着内镜技术的不断发展，腹腔镜目前已成为诊治女性不孕症的重要手段之一，本院采用腹腔镜手术诊治不孕症138例，取得了较好的效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2002年9月至2006年12月本院共行腹腔镜诊治不孕症138例，年龄22～37岁，平均为27.9岁。不孕年限2～10年，平均为5.5年。原发不孕为38例，继发不孕100例。继发不孕中有1次或1次以上妊娠史85例，有自然流产史8例，有引产史3例，有宫外孕史5例，有分娩史26例。138例妇女丈夫精液常规检查在正常范围内。

1.2 手术方法

1.2.1 手术准备及麻醉 术前常规检查及准备，无手术禁忌证，在月经干净3～7 d后行腹腔镜手术。采用全身麻醉或持续硬膜外加静脉麻醉，麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常规消毒，脐部穿刺，注入CO2形成气腹，改患者臀高头低位，充分暴露盆腔，置入腹腔镜探查盆腔，根据术中情况取双侧骼前上棘及脐连线中外1/3处作切口，并穿刺，分别置入相适所需操作器械，经宫颈插管注入美蓝溶液观察输卵管通畅程度。

1.2.2 腹腔镜诊断 在腹腔镜检查的同时，进行镜下诊断，盆腔疾病的诊断标准以夏恩兰［1］主编的《妇科内镜学》为诊断标准。对于同时存在两种以上疾病者以一种主要疾病统计。腹腔镜下病因明确者进一步行腹腔镜手术治疗。

1.2.3 腹腔镜手术 慢性盆腔炎行盆腔粘连松解术，输卵管整形和(或)输卵管加压灌注术。对子宫内膜异位症行卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术和(或)盆腔异位病灶电灼术。多囊卵巢综合征(PCOS)行卵巢多点电凝打孔术。浆膜下子宫肌瘤行腹腔镜下子宫肌瘤剥除术。卵巢良性肿瘤行卵巢肿瘤剥除术或单侧附件切除术。生殖器结核仅行腹腔镜检查并取标本活检。

1.2.4 腹腔镜下输卵管通畅度判断 通畅:宫腔推注美蓝液20 ml，无阻力或阻力小，输卵管无明显膨胀，镜下见美蓝液自输卵管伞端溢出;不通:推注美蓝液20 ml有阻力或阻力大，输卵管明显膨大，见美蓝液积聚，或者是输卵管无明显膨胀，伞端无美蓝液溢出。

1.2.5 术后处理:腹腔镜术毕冲洗腹腔后置低分子右旋糖酐100 ml+地塞米松10 mg。术后选择性给予抗生素、盆腔理疗、结合中药、促排卵等治疗。

1.3 统计学处理 数据处理采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著性意义

2 结果

2.1 138例不孕症患者腹腔症诊治结果 138例患者行腹腔镜检查，其中慢性盆腔炎80例占不孕症原因第一位，继发不孕高于原发不孕，两者比较差异有显著性意义(P＜0.01);其次为子宫内膜异位症29例，卵巢及子宫良性肿瘤15例，原发不孕与继发不孕无统计学意义(P＞0.05);多囊卵巢综合征(PCOS)患者13例，原发不孕发生率高于继发不孕(P＜0.01);生殖器结核仅1例，无统计学意义。详见表1。

2.2 腹腔镜下输卵管通畅结果比较，腹腔镜下输卵管通液结果表明，原发不孕与继发不孕比较差异无显著意义(P＞0.05)见表2。

2.3 术后妊娠情况 本文138例连续随访24个月，随访129例，占93.5%。术后妊娠59例，妊娠率为45.7%，其中发生异位妊娠3例(5.0%)，自然流产(8.5%)，原发不孕占继发不孕术后随访率及妊娠率比较差异无显著性意义(P＞0.05)，见表 3。

表1 138例不孕患者腹腔镜检查结果(例，%)

表2 腹腔镜下输卵管通液结果比较(例，%)

表3 术后随访率妊娠率比较(例，%)

3 讨论

女性不孕症的发生率在3.5% ～11.3%之间，发病因素比较复杂，子宫、输卵管及卵巢的病变，约占女性不孕症的78.6%，是导致女性不孕症的重要因素［2］。本文资料提示，慢性盆腔炎和内异症是导致女性不孕的前二位原因。此两种疾病往往造成盆腔粘连、下腹部疼痛不适、术前难以鉴别、易造成误诊。

慢性盆腔炎主要由于盆腔广泛粘连、输卵管梗阻引起不孕，约占女性不孕原因的1/3。近年来由于人们生育观念的转变和对初次生育前工作、家庭条件的准备，决定正式生育前的流产人群比例和次数的不断增加，导致继发性不孕的比例逐年升高，输卵管性不孕者的相对数和绝对数呈上升趋势［3］。炎症引起输卵管梗阻，粘连扭曲，粘膜破坏，蠕动功能受损，是导致不孕的主要原因。在腹腔镜下可以观察盆腔有无粘连或粘连程度，并进行粘连松解术，也可行输卵管矫形手术，恢复输卵管的正常结构。子宫内膜异位症引起不孕的原因是多方面的，除了输卵管阻塞和无排卵外，还与腹腔液中前列腺浓度过高有关。腹腔镜检查是内异症的金标准，是γAFS(美国生殖学会)分期的依据，是内异症最好的治疗手段。通过腹腔镜剔除异位囊肿，烧灼病灶，分离粘连，可有效达到受孕目的［4］。

PCOS是引起无排卵性不孕的主要原因，腹腔镜下双侧卵巢多点电凝打孔减压术，术后激素水平可以得到改善，恢复排卵率达73.0% ～90.0%，妊娠率达72.1% ～84.0%，是PCOS不孕的有效治疗手段［5］。

卵巢及子宫良性肿瘤通过腹腔镜剔除良性肿瘤，恢复盆腔正常解剖结构，有利于受孕。盆腔生殖器结核在腹腔镜下活检可早期明确诊断，早期治疗，对患者健康及受孕均有不同程度的疗效。

腹腔镜用于诊治女性不孕症，兼用诊断及治疗双重作用，不仅可以直视盆腔脏器，发现各种病变，甚至可发现患者盆腔内轻微的病灶或临床检查难以发现的病变，并进行相应治疗，创伤小，术后恢复快［6］。术后妊娠率为45.7%，比正常自然周期妊娠率低，一方面与长期的输卵管炎症损害了输卵管粘膜，手术不能完全恢复输卵管运动功能，另一方面与术后再次粘连阻塞有关，故需要医务人员在术后加强防粘连及输卵管功能恢复的处理，以提高妊娠率。总之，腹腔镜手术诊治女性不孕症具有重要价值，可作为基层医院诊治不孕症的主要手段。

［1］夏恩兰 妇科内镜学 北京:人民卫生出版社，2001:132-201.

［2］HovavY，Hoynsteine.Diagnostic Laparoscopy in primary and secondary infertility J Assist Report Gent，2003，20(9):561-566.

［3］曹泽毅.中华妇产科学.人民卫生出版社，2005，2600.

［4］林金芳，孙翠翔，毕克勤，等.应用腹腔镜诊断和治疗子宫内膜异位症及不孕症的疗效，中华妇产科杂志，2005，40(1):9-12.

［5］王永来，内镜技术在女性不孕症诊治中的应用.中国实用妇产科杂志，2003，19(11):666-669.

［6］徐明娟，惠宁，崔英，等.腹腔镜检查不孕症398例分析.中国内镜杂志，2005，11(2):155-157.