医防合作对提高肺结核患者发现的影响

黄飞 王黎霞 成诗明 姜世闻 刘小秋

(中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心 北京 102206)

医防合作对提高肺结核患者发现的影响

黄飞 王黎霞 成诗明 姜世闻 刘小秋

(中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心 北京 102206)

目的评价结防机构与综合医院合作对提高肺结核患者发现的影响>。方法通过分析非结防机构网络报告肺结核患者转诊及追踪报表,掌握肺结核患者网络报告、转诊及追踪情况,评价医防合作对肺结核患者发现的贡献>。结果(1)非结防机构网络报告的肺结核患者逐年增加,报告率由2004年的36.11/10万上升到2008年的74.60/10万;(2)总体到位水平逐年增加,由2004年的60.8%上升到2008年的83.1%;(3)对《全国结核病防治规划》肺结核患者发现的贡献逐年增加,活动性肺结核患者贡献率由2004年的25.7%上升到2008年的40.6%,涂阳肺结核患者贡献率由2004年的22.6%上升到2008年的34.8%>。结论医防合作明显提高了肺结核患者的发现水平,是全国结核病防治规划的重要工作内容之一。

结核,肺/预防和控制;病人转诊

2004年1月,中国启动了疾病监测信息报告系统(以下简称网络直报系统)[1],要求全国所有医疗卫生机构对发现的包括肺结核在内的法定传染病患者在规定时限报告传染病报告卡并录入或代录到网络直报系统。网络直报系统的启用不仅加强了法定传染病的报告工作,实现了疫情报告的动态监测,同时也为结防机构与综合医院合作(以下简称医防合作)提供了契机与平台[2]。

网络直报系统的应用促进了综合医院对肺结核患者的报告工作,但结防机构如何借助网络直报系统加强与综合医院的合作,以便提高肺结核患者发现尚无现成的措施,也无相应的政策支持。2004年7月中国疾病预防控制中心与世界卫生组织驻华代表处在江苏、山东与浙江3个省共同开展试点工作[3],探讨以综合医院网络报告肺结核患者转诊、追踪与核查为重点的提高肺结核患者发现的综合措施。同年9月,卫生部要求全国所有结防机构开始报告“非结防机构肺结核患者的转诊、追踪与核查情况”(以下简称月报表),为分析和评价医防合作提供了数据。

世界卫生组织遏制结核病策略倡导所有的公立/私立医疗卫生机构应纳入结核病防治中来[4],目前虽然有的国家私立医疗卫生机构已经参与结核病防治[5-7],但很少将其纳入国家结核病防治规划,因此本文将基于近几年来我国结核病控制月报表数据,着重分析医防合作取得的成绩,评价医防合作对我国提高肺结核患者发现的影响,为进一步推动我国结核病控制规划实施提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 2004—2008年全国非结防机构网络直报肺结核患者转诊及追踪报表(以下简称月报表)包括非结防机构网络报告肺结核患者数、主动到位数,结防机构追踪数及追踪到位数,追踪到位后肺结核患者的诊断情况以及未追踪的原因。在我国非结防机构是指综合医院,因此非结防机构网络报告肺结核患者转诊及追踪报表就是指综合医院的报表。

1.1.2 2004—2008年全国结核病控制工作季度报表(以下简称季报表)包括全国所有结防机构的肺结核患者登记、管理及治疗转归情况等数据。

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法 各县区级结防机构在每月/季度5日前将月报表/季报表上报至地市级结防机构,经地市级结防机构核对后于10日前汇总报至省级结防机构,省级结防机构核对无误后于15日前汇总报至中国疾控中心结核病预防控制中心。所有资料均经过省级、地市级和县级结防机构的核对与确认,以确保资料的准确性和完整性。

1.2.2 资料分析方法使用Microsoft Excel对月报和季报资料进行描述性分析,主要分析以下4个指标：

1.2.2.1 非结防机构肺结核患者网络报告率：指非结防机构网络报告肺结核患者数占同期辖区人口数的比例。

1.2.2.2 非结防机构网络报告肺结核患者到位率：包括转诊到位率、追踪到位率和总体到位率,其中转诊/追踪到位率为转诊/追踪到位肺结核患者数占应转诊/应追踪患者的比例,总体到位率为转诊到位和追踪到位的患者之和占非结防机构网络报告肺结核患者的比例。

1.2.2.3 到位者肺结核检出率：指非结防机构网络报告肺结核患者转诊或追踪到结防机构后,最终确诊为肺结核的比例。

1.2.2.4 非结防机构肺结核患者发现的贡献率：指非结防机构网络报告的肺结核患者中,最终到达结防机构并被确诊的肺结核患者占结防机构登记的全部肺结核患者的比例。

根据季报表中转诊来源的初诊肺结核患者中的活动性/涂阳肺结核患者的比例,推算月报表中转诊到位的患者中活动性/涂阳肺结核患者的数字,与追踪到位的患者数字累加可得非结防机构网络报告肺结核患者中最终到达结防机构并被确诊的活动性/涂阳肺结核患者总数。

2 结果

2.1 非结防机构肺结核患者网络报告水平 自2004—2008年,全国非结防机构网络报告肺结核患者逐年上升(图1),由2004年的46.6万例增加到2008年的96.3万例,增加了1.1倍。肺结核患者网络报告率由2004年的36.11/10万上升到2008年的74.60/10万。

图1 非结构防机构网络报告肺结核患者情况

在网络报告的肺结核患者,涂阳肺结核患者数比较稳定,菌阴肺结核患者呈缓慢上升趋势,由2004年的10.0万例上升到2008年14.9万例,而未查痰肺结核患者的报告数逐年增多,呈平稳上升趋势,由2004年的29.6万例增加到2008年74.1万例,增加了1.5倍。

2.2 非结防机构网络报告肺结核患者到位水平

2.2.1 转诊和追踪情况非结防机构网络报告转诊到位的肺结核患者逐年增加,由2004年的19.9万增加到2008的46.8万,但转诊到位率变化不大,在44.2%～49.3%之间浮动(图2)。

图2 非结构防机构网络报告肺结核患者转诊追踪情况

非结防机构网络报告追踪到位的肺结核患者也在逐年增加,由2004年的7.5万例增加到2008的32.0万例,增加了3.3倍,其追踪到位率总体呈上升趋势,由 2004年的 58.6%上升到 2008年的77.2%(图2)。

2.2.2 总体到位率总体到位是由追踪到位和转诊到位2部分组成,由图2可知追踪到位和转诊到位患者数逐年增加,因此总体到位数也是逐年增加,由2004年的27.4万上升到2008年的78.8万,其总体到位率也呈平稳上升趋势,由2004年的60.8%上升到2008年的83.1%(图 3)。

图3 非结构防机构网络报告肺结核患者总体到位情况

2.3 到位患者的诊断情况 非结防机构网络报告的肺结核患者/疑似患者最终到达结防并被重新诊断,部分被确诊活动性肺结核患者,其余非肺结核患者被排除。2004—2008年,其涂阳检出比例、活动性肺结核检出比例总体呈缓慢下降趋势,而排除病例的比例呈缓慢上升趋势(图4)。

图4 非结构防机构网络报告肺结核患者到位诊断情况

2.4 非结防机构网络报告肺结核患者对全国肺结核患者发现的贡献水平 从图5可以看出,非结防机构肺结核患者发现的贡献率也逐年增加,对活动性肺结核患者发现的贡献率由2004年的25.7%上升到2008年的40.6%,对涂阳肺结核患者发现的贡献率由 2004年的22.6%上升到 2008年的34.8%。

图5 非结构防机构对肺结核患者发现的贡献

3 讨论

2004—2008年非结防机构网络报告的肺结核患者中,涂阳肺结核患者数比较稳定,菌阴肺结核患者呈缓慢上升趋势,而未查痰肺结核患者的报告数逐年呈平稳上升趋势,分析原因如下：一是卫生行政部门对各级医疗卫生单位传染病漏报情况进行督查,对拒报、迟报、漏报以及数据质量差的单位进行通报批评,敦促医生对所有的肺结核疑似患者进行报告,而多数综合医院对肺结核患者不进行痰涂片检查,因此会造成未查痰肺结核患者增加;二是中央财政经费为综合医院报告肺结核患者或疑似患者提供了激励措施,医生每报告1例肺结核/疑似肺结核患者都会被给予一定的激励费用,这在一定程度上促进医生对肺结核/疑似肺结核患者的网络报告,增加了未查痰肺结核患者的报告比例。

非结防机构网络报告肺结核患者的转诊到位率、追踪到位率及总体到位率逐年上升,其中总体到位率由2004年的60.8%上升到2008年的83.1%,说明结防机构与综合医院之间的合作也越来越顺畅,这与结防机构与综合医院二者的共同努力是分不开的;到位的肺结核患者将在结防机构享受国家肺结核免费治疗政策,并进行规范的督导化疗和管理,意味着更多的肺结核患者纳入了国家结核病防治规划体系,结核病控制服务的可及性得以进一步提高。

综合医院的转诊到位率逐年增多,这与医院医生对前来就诊的肺结核患者进行耐心、细致的宣传工作是分不开的,因此能够促进更多的患者在最短时间内直接到结防机构就诊,从而使得结防机构免于追踪,大大的减轻了追踪负担;同时,对于转诊未到位的患者,由结防机构进行追踪是最好的补救方法和措施。而逐年上升的追踪到位率,一方面说明了结防机构的追踪工作越来越走向正规和规范;另一方面同时也与网络直报系统和结核病专报系统的信息质量(包括肺结核患者的信息,如姓名、住址和联系方式等)提高有关系,可以准确得到未到位患者的信息,进行追踪到位。

医防合作工作的开展,与经费的支持也是密不可分的[8]。在卫生部要求综合医院网络报告并转诊肺结核患者的同时,也为医防合作提供了相应的经费支持,其中中央财政提供报病奖,为综合医院医生报告肺结核患者/疑似患者提供经费补助,同时第四轮全球基金结核病项目为追踪肺结核患者提供电话费、追踪费、培训费和相关的例会经费,所有这些,将进一步促进综合医院对肺结核患者的网络报告、转诊和结防机构的追踪。

自2004年网络直报系统启用以来,综合医院通过网络直报系统报告肺结核患者逐年增多,由2004年的46.6万例增加到2008年的96.3万例,增加了1.1倍。其原因可能与网络直报覆盖范围逐年增长有关,县级医疗卫生机构网络直报系统覆盖率由2004年的93.2%增加到 2007年的96.0%[9-12],因此更多的综合医院已经可以纳入到网络直报系统并可以报告肺结核患者,综合医院网络报告的肺结核患者,包括涂阳肺结核患者,在结防机构登记发现的肺结核患者中占的比例越来越大,逐年上升。换而言之,综合医院通过网络直报系统,对结防机构患者发现的贡献越来越大,2008年非结防机构网络报告肺结核患者占结防机构登记活动性肺结核患者的40.6%,其中涂阳患者占结防机构登记的涂阳患者的30.8%,医防合作大大促进了综合医院对肺结核患者的报告、转诊和结防机构对肺结核患者的追踪工作,从而提高了肺结核患者发现水平[13-14]。

2008年非结防机构的转诊到位率为49.3%,说明仍有一半多的患者需要结防机构前去追踪,这会增加结防机构的工作负担,而2008年追踪到位率为72.2%,说明仍有部分网络报告肺结核患者经结防机构追踪后仍未到位。2008年非结防机构网络报告肺结核患者的总体到位率为83.1%,表明总体仍有近20%的患者未到结防就诊,因此需要综合医院进一步加强对患者的宣传以及与结防机构的联系和合作,并尽快将包括私人医院、诊所在内的所有医疗卫生机构纳入医防合作体系中来,以期提高我国肺结核患者的发现水平。本文所用数据尚存在一定的局限性,在计算转诊到位肺结核/疑似肺结核患者中的确诊肺结核患者时,因2009年以前的月报表未收集这部分数据,只能采用季报表的相关数据进行估算,可能会造成数据不太准确。2009年全国开始使用新的转诊追踪报表,包括转诊到位肺结核患者的确诊情况,因此可以在后续的研究可以对这部分数据进行准确评价。

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The impact of collaboration between general hospital and TB dispensary on increasing pulmonary TBcase detection

Huang Fei,Wang Lixia,Cheng Shiming,Jiang Shiwen,Liu Xiaoqiu
National Center for TB control and prevention of China CDC,Beijing102206,China

ObjectiveTo evaluate the impact of collaboration between general hospital and TB dispensary on improvement of pulmonary tuberculosis case finding.MethodsTo analyze the TB case/suspect referral and tracing forms reported by general hospitals via internet-based infectious disease reporting system and determine the overall condition of reporting,referral and tracing of internet-reported tuberculosis case/suspect and evaluate the contribution of collaboration between general hospital and TB dispensary to case detection of National TB Program.Results(1)TB cases reported by general hospital via internet-based reporting system are increasing year by year,from 36.1/100000 in 2004 to 74.6/100000 in 2008;(2)The overall arrival rate is increasing annually,from 60.8%in 2004 to 83.1%in 2008;(3)The case finding contribution of general hospital to NTP is increasing by year,from 25.7%in 2004 to 40.6%in 2008 for active pulmonary TB case,and from 22.6%in 2004 to 34.8%in 2008 for smear positive pulmonary TB case.ConclusionsThe collaboration between general hospital and TB dispensary has a remarkable effect on increasing case finding,and it is one of important components in NTP.

tuberculosis,pulmonary/prevention and control;patient transfer

Wang Lixia(wanglx@chinatb.org)

王黎霞(wanglx@chinatb.org)

2010-01-31)

(本文编辑：李树萍)