强化干预措施在肺结核转诊追踪工作中的作用和效果

李建伟 钟球 黄桂清 蒋莉 陈亮

(广东省结核病防治研究所 广州 510630)

强化干预措施在肺结核转诊追踪工作中的作用和效果

李建伟 钟球 黄桂清 蒋莉 陈亮

(广东省结核病防治研究所 广州 510630)

目的评价采取强化干预措施在非结防机构报告患者转诊追踪工作中的作用和效果>。方法通过在干预地区采取规范转诊追踪程序等强化措施,以转诊率、转诊到位率和总体到位率为指标,分析评价干预期间与去年同期各项指标的变化>。结果干预期间(2008年4月1日-2009年3月31日)的转诊率、转诊到位率、追踪到位率和总体到位率分别为86.8%、41.3%、72.2%和83.7%,高于前1年同期水平(P＜0.05)。干预期间有99例患者转诊未到位,其中80例来自辖区外医疗机构报告,占未到位患者的80.8%;未到位原因中,电话地址不详和在外工作是患者未到位的主要原因,分别占未到位患者的38.4%和35.4%>。结论关注转诊追踪工作的每一个环节,采取综合性强化干预措施,是提高转诊患者到位的关键。

结核,肺/预防和控制;病人转诊

综合医院是病人就诊的主要场所[1]。对综合医院诊断的肺结核或疑似肺结核采取转诊追踪措施,是确保70%肺结核患者发现率的一项长期技术措施。但目前该项措施所取得的效果与预期还存在一定差距。本文通过对部分地区采取有针对性强化干预措施的效果分析,进一步探讨提高非结防机构报告转诊患者到位率的关键因素。

1 对象和方法

1.1 研究对象 根据研究目的,选定总体到位率约70%的广东省某2个县为采取强化干预措施的地区。

取 α=0.05、β=0.01,则双侧 Z0.05=1.96、双侧Z0.01=2.58。干预地区在2007年的平均总体到位率π1为69.8%,预计经1年的干预措施,总体到位率π2将达到85%,依此计算需要样本量(转诊病人数)302例。

1.3 干预措施 2008年4月1日—2009年3月31日,在研究地区采取如下干预措施：

1.3.1 完善综合医院转诊的管理制度和医院内部的管理。由防保科指定人员具体负责病人转诊工作的监督评价,包括对院内各相关科室转诊工作的督促和资料核实;综合医院医生转诊病人时,除认真填写转诊单外,还要对病人进行转诊宣教;综合医院杜绝给非住院肺结核患者开抗结核药物处方。

1.3.2 建立转诊前对病人健康教育的制度,以结核病控制的核心信息为宣教内容。医生转诊病人时,必须确保按核心信息的内容对转诊病人进行宣教,时间不能少于5分钟,确保病人对转诊必要性的了解。

1.3.3 建立病人转诊激励机制。每转诊成功1例肺结核或疑似肺结核,给予转诊医生5元的奖励。若最后确诊为肺结核患者,还按要求给予报病费奖励。

1.3.4 结防机构加强追踪工作和对综合医院等非结防机构转诊工作的督导。县区级结防机构每月对综合医院等非结防机构的转诊工作进行督导,对转诊工作开展情况进行分析评价,发现问题及时进行整改。

1.4 评价方法 对2县区的初诊病人登记本、结核病登记本和追踪登记本等资料进行统计,以转诊率、转诊到位率、追踪率、追踪到位率和总体到位率为指标,比较干预期间与去年同期各项指标的变化来分析评价。

1.5 统计分析 用SPSS11.0统计软件建立数据库并进行数据统计分析。

2 结果

2.1 肺结核登记率 干预期间的肺结核登记率和涂阳肺结核登记率分别为59.59/10万和45.31/10万,与前 1年同期相比差异无统计学意义(P＞0.05),见表1。

2.2 转诊率和转诊到位率 干预期间综合医院等非结防机构对诊断肺结核或疑似肺结核患者的转诊率为86.8%,高于去年同期的81.1%(P=0.006)。其中250例转诊后主动到结防机构就诊,转诊到位率为41.3%,高于前 1年同期的35.8%(P=0.047)(表 2)。

2.3 追踪率和追踪到位率 干预期间结防机构对报告转诊后未主动到结防机构就诊的患者356例进行追踪,追踪率为100%。其中追踪到位257例,追踪到位率为72.2%。干预期间的追踪率和追踪到位率与前1年同期比较差异有统计学意义(P＜0.001),见表3。

2.4 总体到位率 经非结防机构转诊和结防机构追踪,干预期间共有507例非结防机构转诊患者到结防机构就诊,总体到位率为83.7%(507/606),与去年同期的69.8%(447/640)比较差异有统计学意义(χ2=33.131,P＜0.001)。

表1 干预期间与前1年同期肺结核登记率比较

表2 干预期间与前1年同期非结防机构报告转诊情况比较

表3 干预期间与前1年同期结防机构追踪和患者到位情况比较

表4 干预期间转诊患者未到位原因分析

2.5 未到位原因 干预期间辖区外医疗机构报告患者数占非结防机构报告患者数的13.2%(80/606),非干预期间占14.4%(92/640),两者的辖区外医疗机构报告患者所占比例相近(χ2=0.360,P=0.548)。但对于未到位患者而言,干预期间有80.8%(80/99)的未到位患者是由辖区外医疗机构报告患者,明显高于非干预期间的47.7%(92/193)(χ2=22.519,P ＜0.001)。

干预期间99例未到位结防机构就诊患者中,38例(38.4%)因电话地址不详,8例(8.1%)查无此人、35(35.4%)例明确仍在外地工作,13例(13.1%)拒绝就诊(其中辖区内报告9例因在追踪时已知道不是结核而拒绝就诊),5例(5%)死亡(表4)。

3 讨论

综合医院报告转诊的肺结核或疑似肺结核患者,是否被转诊和转诊后是否到结防机构就诊,受多方面因素的影响[2]。涉及的最直接因素包括：医疗机构转诊工作的执行情况、结防机构督促监管的力度和患者对到结防机构诊治的认知程度等[3]。转诊追踪工作中每一个环节的阻碍,都会对转诊患者的到位与否产生影响。

本研究结果显示,干预期间的转诊率为86.8%,明显高于去年同期,但与“五率”中转诊率达95%的要求有一定差距。本文分析发现,研究期间转诊追踪工作是基于对网络直报中现住址为本县区的患者进行追踪,其中有部分患者是由辖区外医疗机构报告,但结防机构没有对这部分患者转诊单进行收集的有效途径。根据本文结果分析,若剔除辖区外医疗机构报告患者数,干预期间的转诊率为100%、非干预期间的为94.7%,都能达到95%转诊率要求。因此,在实际工作中,以本辖区医疗机构报告本地现住址患者进行转诊追踪工作与辖区外报告分开分析评价更为合理。

提高转诊到位率,也就是患者转诊后主动到结防机构就诊的比例,是本研究的主要设想之一。但结果表明,干预期间的转诊到位率只是稍微高于去年同期水平。在课题督导中发现,对患者进行转诊时,综合医院的门诊医生没能按设计要求开展结核病知识宣教,主要原因是宣教工作费时而在实际工作中很难执行。但对首次就诊于综合医院的肺结核或疑似肺结核患者而言,就诊时能否获得相关的结核病知识,决定着患者在此次就诊后是否会主动到结防机构寻求诊治。另结果分析显示,经结防机构追踪,有70%以上的未主动到位患者能在以后到结防机构就诊,说明在了解结防机构对肺结核给予免费诊治等相关信息后,大部分患者愿意到结防机构就诊。尽管结防机构加强对未到位患者的追踪可明显提高患者的到位率,但是这需要耗费较多的人力、物力。若能确保患者在首次就诊于综合医院时就能获知肺结核免费诊治的相关信息,将有利于促使患者主动到结防机构就诊。因此,为提高患者转诊到位率,须从如下几方面加强综合医院等非结防机构的报告转诊工作：(1)建立并完善医院内部的报告转诊制度,包括建立奖罚制度、指定专门科室和专人负责报告转诊工作、制定有效工作流程和开展内部考评等;(2)采取切实可行的宣传方式。在呼吸科门诊的候诊大厅摆放一些以转诊内容为重点的结核病知识宣传小折页,和/或播放结核知识宣传片,使患者在候诊的过程中就有条件得到宣教;(3)对有效转诊给予激励。若转诊患者被确诊为肺结核,至少要给予转诊医生报病费奖励;有条件地区可给予更多的激励;(4)县区级结防机构定期(每季度)对综合医院等非结防机构的报告转诊工作进行督导,对存在问题要求及时整改;(5)卫生行政部门定期(每年或每半年1次)对患者报告转诊工作进行检查,确保以上措施的落实。

干预期间有80.8%的未到位患者是由辖区外医疗机构报告患者说明,辖区外医疗机构报告是患者未到位的主要原因。结果分析表明,35.4%的未到位患者仍在外地工作,电话地址不详的大部分患者是由辖区外医疗机构报告。因此,医疗机构报告传报卡一定要基于患者的实际情况,在地址报告方面要以现住址而不是以户口所在地进行报告。另一方面,医疗机构的过诊过报问题也要引起注意：辖区内医疗机构报告且未到位的19例患者中,有9例(47.4%)的患者因知道不是结核而拒绝到结防机构就诊,而且传报卡信息也没有被及时订正。说明在规范报告工作的同时,还需要在日常督导、培训中多关注信息失真和及时订正传报卡的问题。

在本研究中,强化干预措施促使非结防机构报告转诊患者的总体到位率明显提高,但结果显示肺结核登记率的差别在统计学上没有意义。主要原因是本研究设计目的是得到转诊患者总体到位率提高的结果,而不是从提高肺结核登记水平方面设计,对象和方法中的样本量计算和研究对象确定也表明这一设计目的。

综上所述,在卫生行政部门协调下采取综合性强化干预措施,医疗机构转诊患者的转诊率和总体到位率将明显提高,但关注转诊追踪工作的每一个环节是取得工作成效的关键。

[1]钱元福,赵东升,刘胜安,王雪静.全国结核病控制规划实施情况[J].中华结核和呼吸杂志,1995,18(1)：16-18.

[2]杨成凤,杨树旺,李明臣.影响肺结核疑似病人就诊因素分析[J].中国防痨杂志,2001,23(2)：106-109.

[3]王黎霞,成诗明,徐敏,许卫国,李仁忠,陈松华,黄飞.加强结防机构与医院的合作提高肺结核病人发现试点报告[J].中国防痨杂志,2007,29(6)：479-483.

The role and effect of strengthened intervention in Referring and Tracing of suspected TBpatients

Li Jianwei,Zhong Qiu,Wang Guiqing,Jiang Li,Cheng Liang
Guangdong Research Institute for Tuberculosis Prevention and Treatment,Guangzhou510630,China

ObjectiveTo evaluate the role and effect of strengthened intervention in referring and tracing of suspected TB patients reported by hospital.MethodsThe strengthened interventions such as standardizing the referring and tracing procedure were taken.Referred rate,referredarrival rate and overall arrival rate were compared between the intervention year and the previous year.ResultsT he referred rate,the referred-arrival rate,the tracing-arrival rate and the overallarrival rate were 86.8%、41.3%、72.2%and 83.7%respectively in the intervention year,significantly higher than the level of the previous year(P＜0.05).In the intervention year,99 suspects didn't go to TB dispensary after referral,among which 80 were not reported by local hospital,accounting for 80.8%.Working outside the local county and wrong telephone number and address are the main reasons for suspected not attending the TB dispensary for diagnosis.ConclusionTaking the comprehensive strengthened interventions and focusing on every step in suspects referring and tracing are essential in improving suspected patients'arrival.

tuberculosis,pulmonary/prevention and control;patient transfer

Zhong Qiu(gdtb@vip.163.com)

钟球(gdtb@vip.163.com)

国家“十一五”重大传染病专项资助(2009ZX0003-018)

2009-12-17)

(本文编辑：李树萍)