18F-FDG PET-CT及CT诊断细支气管肺泡癌的价值

张翼翔，石文君，韩云，张浩

（中国医科大学 1.附属盛京医院胸外科，沈阳110004；2.92期影像系，沈阳 110001）

细支气管肺泡癌（bronchioloalveolar carcinoma，BAC）曾被认为是一种少见的肺内恶性肿瘤，近年来临床报道逐渐增多，呈上升趋势。BAC虽归类于腺癌，但是具有独特的生物学行为和病理学、影像学及临床表现特点，临床诊断困难。PET-CT是将正电子发射计算机体层显像与CT相结合，在肿瘤的诊断和鉴别诊断、肿瘤残留与复发及疗效评价方面已经受到了临床医生的广泛认可。本研究收集经手术切除病理证实的15例细支气管肺泡癌患者的PET-CT及CT影像学资料，探讨PET-CT及CT在诊断细支气管肺泡癌中的应用价值。

1 材料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析中国医科大学附属盛京医院胸外科2006年1月至2010年5月经手术治疗的15例BAC的临床资料，本组患者男4人，女11人。年龄43~72岁，平均年龄（59.5±7.52）岁。病程为1周~24个月，平均3个月。本组患者均有PET-CT及单纯CT检查报告。15例患者中14例为肺部单发病变，1例为肺内多发病变，15例患者均由术后病理切片确定诊断。其中单纯BAC 7例，伴局部浸润7例，淋巴结转移2例，复合癌（细致气管肺泡癌及乳头状腺癌）1例。

1.2 检查方法

所有患者均行18F-FDG PET-CT检查，18F-FDG由本单位PET-CT中心GE公司生产的Mini-trace合成系统合成，放化纯度>90%；CT采集条件：140 kV，200 mA，层厚5 mm；PET采用3D采集模式，头部扫描8 min/床位，体部扫描3 min/床位，扫描范围从颅顶到股骨近端。

1.3 图像评价

PET-CT：对每例患者均由两名富有经验的放射学医师及核医学医师综合分析CT图像病灶形态，部位，数量以及PET图像病灶的放射性分布，SUV（standard uptake value，SUV）值的大小，在充分讨论的基础上结合临床病史，确定诊断。

CT：对每例患者均由两名富有经验的放射学医师对CT图像进行综合分析，在充分讨论的基础上结合临床病史，确定诊断。

1.4 评价标准

PET-CT：判断病灶的性质主要根据病变的葡萄糖代谢率。根据常规认为肺部肿瘤的临界SUVmax=2.5进行分析，最大SUVmax值>2.5认为是恶性。对于多发结节者，取其中最大者为代表，PET-CT的定性标准综合PET与CT的表现来确定。

CT：判断病变性质的标准主要根据其形态特征及有无转移灶。

2 结果

2.1 PET-CT诊断结果

15例病灶中有1例未见明确放射性摄取增高，1例复合癌，余13例可见高于肺本底的局灶性放射性摄取，平均 SUVmax（2.12±1.02），平均延迟显像SUVmax（2.53±1.29）。本组 14个 PET 显示的病灶中3个病灶SUVmax≥2.5，余12个病灶SUVmax<2.5。以SUVmax2.5为标准，PET-CT诊断BAC的灵敏度为26.7%（4/15）。PET-CT确切诊断恶性为8例（53.3%），恶性不除外为2例（13.3%），良性 5例（34.4%），见表1。

2.2 CT图像为磨玻璃影的PET-CT诊断

本组5例磨玻璃密度影中，1例未见异常摄取，其余平均 SUVmax（1.33±0.54），平均延迟显像 SUVmax（1.53±0.93），平均直径 1.4 cm（1.1～2.1 cm），仅1例明确诊断为恶性。

2.3 CT诊断结果

本组病例中根据CT影像病灶密度表现将病灶分为3种类型：单纯磨玻璃密度结节（5例）；混杂密度结节（6例）；单纯实性密度结节（4例）。其中边缘分叶征 10例（66.7%），毛刺征 10例（66.7%），瘤内空泡征或空气支气管征8例（53.3%），磨玻璃样密度5例（33.3%），肿瘤周围血管集束征7例（46.6%），胸膜凹陷征11例（73.3%）。本组单纯CT诊断恶性为11例（73.3%），恶性不除外2例（13.3%），良性2例（13.3%），见表1。

表1 15例细支气管肺泡癌PET-CT及CT结果Tab.1 PET-CT and CT findings

3 讨论

目前PET-CT在肺癌诊断，分期，疗效判断，预后的评价及对放射计划的制订都能起到指导性作用［1］。BAC具有早期无症状、出现症状较其他肺癌晚、体征少、痰细胞学检查阳性率低、浸润性症状出现早等特点。随着临床应用的深入，人们发现仅依靠葡萄糖的代谢情况来判断肺部肿瘤的性质在许多时候可出现假阴性的情况，其中最常出现18F-FDG PET显像阴性的肺部肿瘤即为细支气管肺泡癌，为临床诊断增加难度。

细支气管肺泡癌病理学特征是癌细胞形成单层或多层立方或柱状细胞，其生长方式是一种鳞屑状生长，覆盖在肺泡壁上充填生长，基本上不破坏肺泡间隔。这些病理特征决定了BAC的临床表现与影像学特征。BAC具有恶性肿瘤的CT征象，如支气管充气征、空泡征、蜂房征、血管造影征、磨玻璃征。文献报道病灶内可含或不含实性成分，实性成分可能是肺泡塌陷或纤维增生所致，实性成分的多少与病变分期及预后有关［2］，实性成分越多，预后越差。本组病例分叶征、血管集束征、空泡征及充气支气管征出现几率较高，和国外一些报道相似［3］。有研究认为HRCT、MPR与VR法在显示分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、支气管血管集束征、空泡征及支气管气像、磨玻璃征等征象方面都优于常规横断位［4，5］。由于BAC影像表现的多样性，在临床上易发生误诊，故而需要深入分析、总结该病的影像学特征及其发生演变的规律，提高对该病的认识及诊断准确性。

本研究中出现的假阴性病例多为CT显示病变为磨玻璃密度影，为密度较淡的、模糊的磨玻璃样阴影，但阴影内肺纹理仍可辨别，可出现在瘤内、瘤侧或瘤周。磨玻璃样密度在其他类型肺癌中极少出现，具有很高的诊断价值［6］。本组病例出现率为33%。磨玻璃样密度病理基础为癌细胞沿肺泡壁伏壁式蔓延，肺泡腔未完全充填，腔内残留的空气与周围组织形成密度对比，在CT上即形成磨玻璃样密度。PETCT对本组磨玻璃密度影的BAC诊断率低。

本组14例病灶放射性摄取仍有不同程度的升高，说明肺泡癌的葡萄糖代谢还是有不同程度的增高，但是如果按照SUVmax≥2.5的标准进行良恶性的鉴别则灵敏度阳性率为20%（3/15）。因此利用SUV作为判断标准要慎重，特别是对于肿物直径较小的孤立结节。除外复合癌，本组SUVmax值诊断选取标准 2.5，2.0，1.5 阳性率为 21.4%（3/14），35.7%（5/14），78.6%（11/14）。综合CT形态特征适当调整SUVmax判断值，可提高细支气管肺泡癌的诊断率。本组延迟显像SUVmax较SUVmax大，也许可使诊断BAC获益。本组病理为单纯BAC 7例，SUVmax为（1.45±0.09），延迟显像 SUVmax为（1.59±1.19）；BAC 伴浸润生长 7例，SUVmax为（2.47±0.98），延迟显像SUVmax为（3.1±1.25），存在统计学差异。

BAC的假阴性比较高，与病变较小、代谢较低、分化较好、生长缓慢有关。通过结合延迟SUV及其它核素显像，如201Tl SPECT，99mTc-MIBI，11C-乙酸［7］，11C-胆碱［8］多种影像检查结果，可降低假阴性。

［1］王昆，孙玉鹗，田嘉禾.18FDG-PET在肺癌诊断中的价值［J］.中华外科杂志，2001，39（10）：778-781.

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［3］Oda S，Awai K，Liu D，et al.Ground-glass opacities on thinsection helical CT：differentiation between bronchioloalveolarcarcinoma and atypicaladenomatoushyperplasia［J］.AJR，2008，190（5）：1363-1368.

［4］程传明，冯强，于洪，等.多层螺旋CT后处理技术对孤立型细支气管肺泡癌的诊断价值［J］.临床放射学杂志，2009，28（2）：185-188.

［5］关建中，田建明，萧毅，等.64层螺旋CT在周围型肺小腺癌诊断中的初步应用［J］.临床放射学杂志，2007，26：675.

［6］蔡祖龙，赵绍宏.细支气管肺泡癌的影像学［J］.中国医学计算机成像杂志，2001，7（1）：24-29.

［7］Shibata H，Nomori H.11C-acetate for positron emission tomography imaging of clinical stage IA lung adenocarcinoma：comparison with 18F-fluorodeoxyglucose for imaging and evaluation of tumor aggressiveness［J］.Ann NuclMed，2009，23（7）：609-616.

［8］张清，刘阳.11C-胆碱PET在肺癌诊断与分期中的应用［J］.第三军医大学学报，2008，30（23）：2233-2235.