POEMS综合征5例临床分析

张鸣鸣，张伯恒，姜敏

（中国医科大学 附属第一医院消化内科，沈阳 110001）

POEMS综合征是一组以多发性感觉运动性周围神经病为突出表现，常伴有多系统损害和单克隆浆细胞增生的临床症候群。1958年由Crow首先描述，1968年Fukase把它作为一个独立综合征提出，也称为Crow-Fukase综合征。1980年Bardwick PA认为该综合征的主要表现为：多发性神经病（polygneuropathy）、脏器肿大（organomegaly）、内分泌病（endocrinopathy）、M 蛋白（M-protein）和皮肤改变（skin changes）。取其英文之首字母，称为POEMS综合征。但POEMS综合征命名无法包括其他几个可能出现的重要特征，如硬化性骨病变、Castleman病、视乳头水肿、水肿、多浆膜腔积液、血小板增多、红细胞增多、杵状指（趾）等。本病临床少见且表现复杂，容易漏诊误诊。本研究回顾性分析5例POEMS综合征患者的病史资料，旨在总结分析POEMS综合征的临床特点，分析其误诊原因，探讨治疗方案，提高确诊率，加深对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 研究对象

将2002-2008年于中国医科大学附属第一医院确诊的5例POEMS综合征患者作为研究对象，对其一般情况，临床表现，实验室资料，治疗方案以及误诊情况进行回顾性分析。

1.2 临床资料

1.2.1 一般情况：5例POEMS综合征患者均为男性，年龄：56岁~73岁，平均61岁。至2009年7月病程为2~8年，平均4.4年。

1.2.2 临床表现：入选患者均有不同程度的慢性进行性四肢无力，麻木，感觉异常，以四肢末端为重，逐渐向近端发展，下肢重于上肢，同时伴有腱反射减弱或消失。脏器肿大主要表现为肝脏、脾脏、淋巴结肿大，本组患者中有2例伴有肾脏增大。内分泌改变：本组患者中有4例血清学检测证实有甲状腺激素（FT3、FT4）降低，促甲状腺激素（TSH）增高。2例患者出现男性女乳，伴有乳房肿块。3例患者血清生殖激素水平异常。M蛋白：5例患者中仅1例检测出M蛋白阳性，为λ型IgA单克隆免疫球蛋白。皮肤改变：5例患者均有皮肤色素沉着，皮肤僵硬，以四肢，胸部，面部较为明显，1例患者阴囊壁增厚，其中3例患者有多毛现象，以四肢为重。1例患者有杵状指表现。其他表现：5例患者均有下肢水肿的表现，同时伴有不同程度的多浆膜腔积液（心包、腹腔、胸腔、盆腔）。

1.2.3 影像学检查：本组患者中未见硬化性骨病，仅1例可见骨质疏松，1例患者PET显示部分肋骨椎骨及四肢骨显像剂浓聚，3例患者有肺部炎症性改变，1例患者超声发现甲状腺多发结节及肝静脉汇合处及腔静脉肝后段狭窄。肌电图：5例患者均存在周围神经源性损害。

实验室检查：5例患者均有不同程度的低蛋白血症（血清白蛋白17.4~31.3 g/L，平均24.12 g/L），2例患者血尿素氮及肌酐增高，其中1例伴尿蛋白阳性；本组患者未见红细胞增多症，2例可见贫血，2例血小板计数增加；骨穿：2例浆细胞比例增高（>2%），4例显示巨核细胞增多；骨髓活检：1例增生低下，网状纤维细胞染色阳性，1例增生极度低下，伴脂肪细胞组织细胞增生，2例巨核细胞增多。免疫学检查：5例患者均存在免疫学异常（表1）。

1.2.4 诊断、治疗、转归与预后：初诊时1例诊断为“甲减”，1例诊断为“肾小球肾炎”，1例诊断为“肝硬化”，1例诊断为“格林—巴利综合征”，仅1例在初诊时诊为“POMES综合征”。本组患者均采用MP（马法兰、强的松）方案，出院时症状均得到不同程度的好转。此后2例症状反复发生，1例失访，1例恶化，1例维持好转。好转1例出院仅半年，远期预后难以评价。

2 讨论

POEMS综合征临床上较为少见，表现复杂，涉及多个系统，极易误诊。本组5例患者4例有误诊经历，且误诊疾病多样：1例最初表现为下肢水肿，无下肢运动及感觉异常，查甲功，FT3、FT4降低而 TSH 升高，诊断为“甲减”；1例因下肢水肿，尿蛋白阳性而诊为“肾小球肾炎”；1例因反复腹水，超声示肝脏慢性损害而诊为“肝硬化”；1例因下肢感觉异常，肌电图示周围神经源性损害而诊断为“格林-巴利综合征”。以上4例患者最初就诊时症状单一，容易漏诊误诊，随着病情的变化而产生多系统的改变，逐渐呈现POEMS综合征的临床症候群。临床医生应提高对本病的认识，在出现多系统改变时应考虑到本病的可能，仔细询问病史，进行全面体检，检测M蛋白，从而提高本病的识别率。

表1 5例POEMS综合征患者免疫学检查结果

目前对于本病尚无确切的诊断标准和特异性检查，在临床上多采用 Dispenzieri的诊断标准［1］：主要标准：（1）多发性神经病变，（2）单克隆细胞异常增殖；次要标准：（1）骨质硬化症，（2）Castleman 病，（3）脏器肿大，（4）水肿，（5）内分泌疾病（6）皮肤改变，（7）视乳头水肿。确诊需符合2条主要标准以及至少1条次要标准，或者1条主要标准和3条次要标准。糖尿病和甲状腺功能异常的人群发病率较高，因此单独出现的糖尿病或甲状腺功能异常不是足够充分的次要诊断标准。本组患者中，多发性周围神经病变、脏器肿大、皮肤改变、内分泌异常、水肿的发生率为100%，M蛋白阳性仅1例（20%）。与Dispenzieri报道相比主要存在以下差别：（1）脏器肿大及内分泌改变多见（100%），（2）M蛋白检出率低（20%），（3）色素沉着多见，但未见指端发绀，（4）骨改变少见，未见硬化性骨病，仅1例可见骨质疏松，（5）未见红细胞增多，2例可见贫血。这些差别的原因尚不明确，可能与地区，种族，检查方法等有关。本组患者特点：（1）2例患者超声下发现肾脏增大，血肌酐、尿素氮增高，其中1例同时伴有尿蛋白阳性，推测可能存在肾脏损伤，但由于未做肾活检，不能明确肾脏变化。有关POEMS综合征肾脏损害，目前有研究认为可能与免疫作用以及某些细胞因子有关［2］。（2）本组患者除1例未检测血β2微球蛋白，其余4例均有不同程度的增高。血β2微球蛋白由体内有核细胞产生，其增高在多种血液系统疾病及实体性肿瘤中常见，可反映疾病状态及自身免疫系统疾病的活动状态。本病中血β2微球蛋白是否能反映疾病的活动及预后，目前还尚未清楚，需要进一步研究。

POEMS综合征涉及多个系统，有关其发病机制，多数研究者认为是与浆细胞增生产生异常免疫球蛋白引起的自身免疫性多系统损害有关。目前有研究认为，血清血管内皮生长因子水平上升和促红细胞生成素水平下降可引起严重神经内膜血管和神经损害，从而导致多发周围神经病变［3］。此外，某些炎性因子（如IL-6、IL-1β和TNF-α）的过度表达也许对本病的发生起到重要的作用［4］。

本病尚无标准的治疗方案，以综合治疗为主。目前临床上多采用以烷化剂为基础的化疗、皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒性药物等治疗，通常多药联合，长期应用。Dispenzieri的研究中提出，对于孤立性浆细胞瘤，可只进行放疗［1］。大剂量化疗联合造血干细胞移植目前国内应用较少，但有报道显示造血干细胞移植患者研究发现其疗效优于放疗和其他化疗［1，3，4］。沙利度胺、来那度胺、贝伐单抗等药物目前应用经验较少，有报道提出沙利度胺对于POEMS综合征有效，但其应用可致骨髓瘤患者产生周围神经病变，加重原发性全身淀粉样变性患者的水潴留，有关此药在POEMS综合征中应用需要更多的研究［5］。本组患者均采用MP方案，即马法兰联合强的松治疗，在短期内，其症状得到不同程度的改善（包括水肿，多浆膜腔积液，周围神经病变），但出院后2例患者缓解的症状反复发作，远期预后欠佳。一项早期文献报道POEMS综合征患者生存期为12~33个月［6］，但目前观点认为此病呈慢性过程，如果能够及时诊断治疗，部分患者可长期维持缓解，延缓疾病发展。

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［6］Kojima H，Katsuoka Y，Katsura Y，et al.Successful treatment of a patient with POEMS syndrome by tandem high-dose chemotherapy withautologousCD34+purgedstemcellrescue［J］.IntJHematol，2006，84（2）：182-185.

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