帕瑞昔布超前镇痛在开胸手术中的应用

朱 燕,郑明峰,朱幸沨,陈静瑜,何毅军,陈 若,刘 峰,陆荣国

(南京医科大学附属无锡市人民医院,江苏无锡 214023)

开胸手术切口可引起剧烈疼痛,疼痛在呼吸时加重,可严重影响呼吸运动,使肺通气效率下降,容易造成肺不张、高碳酸血症、低氧血症、后期感染等并发症。因此,为开胸手术患者选择一种疗效好、安全又经济的镇痛方法具有非常重要的意义。2009年 1～6月,我们对胸外科手术患者于术前给予帕瑞昔布肌注,观察其超前镇痛的疗效及安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机选取我院 40例拟行开胸手术的住院患者,其中男 28例、女 12例,年龄 18～75岁,ASAⅠ ～Ⅱ级。气胸 6例,肺癌 30例,肺良性肿块 4例；手术方式包括肺大泡切除修补术 6例,肺癌根治术 30例,肺肿块楔形切除术 4例。将患者随机分为超前镇痛组和术后镇痛组,各 20例。

1.2 方法

1.2.1 镇痛方法 超前镇痛组于术前 1 h肌注帕瑞昔布 40 mg,术后 6、18 h重复给药；术后镇痛组于手术结束时肌注帕瑞昔布 40 mg,术后 6、18 h重复给药。

1.2.2 镇痛及安全性评价方法 镇痛效果采用视觉模拟评分法(VAS)评定。观察术后药物不良反应,如恶心、呕吐、腹胀、眩晕、皮肤瘙痒、呼吸抑制等；监测患者各时段生命体征,包括血压、心率、呼吸、血氧饱和度；监测术前、术后凝血功能及肾功能。

1.2.3 统计学方法 采用 SPSS 16.0软件分析。VAS以±s表示,采用 t检验 。 P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组 VAS比较见表1；两组术后组均未发生恶心、呕吐、腹胀、眩晕、皮肤瘙痒、呼吸抑制等药物不良反应,术后生命体征平稳,术前、术后凝血功能、肾功能均在正常范围。

表1 两组术后 VAS比较(分,±s)

表1 两组术后 VAS比较(分,±s)

注:与术后镇痛组比较,▲P＜0.05

组别 VAS 4 h 12 h 24 h 36 h超前镇痛组 4.18±0.92 5.39±0.90 3.24±1.54▲ 3.13±1.61▲术后镇痛组 4.81±1.20 5.89±1.19 4.96±1.03 4.71±1.15

3 讨论

开胸手术切口长、切断肌肉多,术后胸壁呼吸运动可增加切口张力,导致切口剧烈疼痛。许多患者术后因惧怕疼痛而不愿用力咳嗽,导致胸腔积液、积血、阻塞性肺炎、肺不张等一些影响呼吸循环功能的并发症,严重者甚至导致死亡[1]。因此,对这一人群的围手术期镇痛尤为重要。

手术、创伤等伤害性刺激及伤害后炎症反应,可导致炎性介质和致痛物质如前列腺素(PG)、缓激肽、H+、K+、P物质、5-羟色胺、组织胺的释放 。这些物质除了直接致痛之外,还可使血管扩张、组织水肿,使效应感受器敏感度增加,痛阈降低,从而导致周围性痛觉过敏[2]。伤害性刺激传入脊髓后角神经元,使其释放兴奋性氨基酸(EAA)和神经肽,作用于 Aδ和 C纤维传入终止的神经元,产生缓慢的突触后电位,导致中枢神经系统(CNS)对伤害刺激的敏感性增强,产生中枢致敏。术中 CNS的致敏作用可导致术后疼痛的扩散和延长。在术前预先用药制止 CNS的兴奋性,可明显降低甚至消除致敏作用[3]。所以,有效的围手术期镇痛应当是预先给药,超前阻止 CNS致敏以及伤害性感受的传入,以达到减轻术后疼痛、延长镇痛时间和减少镇痛药需求量的目的。因此,超前镇痛强调的是对于 CNS致敏过程的预防[4]。

人体有 2种不同的环氧化酶异构体,即 COX-1(组成型)和 COX-2(诱导型)。一般认为,手术创伤可导致患者脊髓背角、大脑皮层 COX-2表达,引起痛觉超敏现象和术后疼痛。COX-2抑制剂能减弱中枢介导的痛觉过敏反应,起到超前镇痛的效果。帕瑞昔布是一种 COX-2特异性的抑制剂,本研究中超前镇痛组在术前 1 h给予帕瑞昔布,在手术前即予镇痛治疗。结果显示,超前镇痛组术后 24、36 h VAS显著低于术后镇痛组,表明开胸手术前予帕瑞昔布超前镇痛有效。但术后 4、12 h两组 VAS无统计学差异,且 VAS较高,考虑与开胸手术切口长、切断肌肉多,术中应用肋骨撑开器损伤肋间神经,臂丛受牵拉、膈神经受刺激,导致术后同侧肩胛区疼痛剧烈,术后留置胸管,患者咳嗽时引起疼痛加重等多种因素有关。

非甾体抗炎药(NSAIDs)通过抑制环氧化酶(COX),以减少花生四烯酸转化成 PG等炎症介质,达到抗炎镇痛的目的,是目前疼痛治疗的常用药物。非选择性的 NSAIDs几乎都是口服剂型,对术后恶心、呕吐以及不能口服药物的患者不是理想选择。帕瑞昔布是第一个注射用 NSAIDs,对 COX-2的选择性抑制强度比对 COX-1的选择性抑制作用强 2.8万倍[5],因此其不会产生严重的胃肠道药物不良反应。在一系列的临床试验中,出现的药物不良反应主要有静脉疼痛、头晕、头痛、恶心、呕吐、腹痛、胃十二指肠糜烂和溃疡、牙槽骨炎、咽炎、心动过速和发热等,但这些不良反应多为轻度或中度；另外,还有过敏反应如过敏性、血管神经性水肿以及严重的皮肤反应如多形红斑、剥脱性皮炎、Stevene-Johnson综合征及中毒性表皮坏死。最新研究表明[6],长期服用昔布类不仅可升高血压或加剧原有高血压,还可加剧肾功能损伤,如减少肾质量、降低肾小球率过滤(GFR)等。因为 PG是维持血管张力、水电解质平衡以及肾素释放等的重要介质,COX-2是合成 PG的限速酶,过度抑制此酶必然影响血压和肾功能。近期,Akhund等[7]报告了 1例因服用塞来昔布 200 mg,2次/d,5个月后发生肾乳头坏死。本研究无 1例发生胃肠道反应,术前、术后凝血功能、肾功能均在正常范围,术后生命体征平稳,无明显高血压、心律失常现象,表明帕瑞昔布应用于胸外科手术超前镇痛具有较好的安全性。本实验无明显不良反应,可能与使用时间短、剂量小,且选择肌注有关。

综上所述,术前肌注帕瑞昔布进行超前镇痛具有良好的疗效及安全性。但帕瑞昔布作为非甾体类抗炎药止痛效果远不及阿片类,考虑结合自控镇痛或许能达到更好的效果。

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