手足口病的病因病机与风引汤证候表现探讨

小儿手足口病主要是由肠道病毒71型和柯萨奇A16型引起的传染病，多发于5岁以下儿童，可引起手、足、口腔等部位的疱疹，少数患儿可引起心肌炎、肺水肿、脑炎等并发症，个别较重患儿可危及生命。该病1957年由新西兰首次报道描述，1958年首次分离出柯萨奇病毒，1959年英国伯明翰正式提出手足口病(hand-foot-mouth disease,HFMD)的命名。中国自1981年上海始见本病，一般每年5～9月发病，夏秋季节多见。2008年春季手足口病在中国安徽局部范围引起了大流行，少数重症患儿死亡，引起了政府和社会高度关注。笔者通过诊治多例重症手足口病患儿，认识到本病与《金匮要略》中的风引汤证有较为密切的关联。兹将笔者对该病的认识阐述如下。

1 病因

2 病机病位

小儿脏腑薄，藩篱疏，肌肤嫩，神气怯，易感触外邪。夏秋之际，天气炎热，阴雨潮湿，尤以江南地区地卑湿蒸，人处气交之中，上受温热之气，下湿上蒸，邪气滋生，温热挟湿之邪，经小儿口鼻而入，首先犯肺，肺卫失和，出现发热、流涕、轻咳、咽红等症状。肺主皮毛，咽峡部亦为肺所主，故见皮肤及咽峡部疱疹。温热邪气与湿邪相合，内困中焦，致脾运不健，两者与正气相搏于气分，正气抗邪外出，毒随气泄，郁于肌肤而为疹，湿又聚而成疱。《素问·太阴阳明论》说:“四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾乃得禀也。”脾主四肢，开窍于口，肛门受肾所主而为胃肠之端，脏腑病变必外达体表之窍及所主之处，温热挟湿之邪蕴于脾胃，故出现脾所主部位及胃肠之端出现斑疹、疱疹，手、足、口、肛门为多，渐变水疱。故发病初期可见发热、流涕、轻咳、咽红及手、足、口腔、肛门等处疱疹，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。多数患儿邪轻正盛，抗邪外出而仅发病到此阶段，病位局限于肺脾，西医称之为单纯性疱疹性咽峡炎，可选用甘露消毒丹化裁以利湿化浊解毒。

小儿肾常不足，肾水不足，水不涵木，肝常有余。若邪气炽盛，热毒之邪外袭，来势凶猛，热毒耗伤阴津，阴津本不足，热毒之邪再助肝阳上亢之势，呈现虚实夹杂之势，易见痉厥、全身抽搐等肝风内动之症。然木性上行而刚，热毒挟湿来袭，湿性又重浊粘腻，下行而柔，牵制上行之性的刚风，虚实夹杂，故临床少见角弓反张、四肢抽搐等全身痉厥症状，而多见易惊、肌肉瞤动等肝风蠕动症状。具体表现为：高热不退，易惊，呕吐，汗少，疹出不畅，嗜睡易惊，肌肉瞤动或抖动，或见肢体痿软、无力，甚则昏睡等，舌暗红或红，苔黄腻或黄燥，脉细数，指纹紫暗。即并发了无菌性脑膜炎、病毒性脑炎或急性弛缓性麻痹等。

该表现不若大实证之肝阳上亢，而为阴虚阳亢，且有下行之势的湿邪牵制，故临床表现缓和，不若狂风大作，而是如轻风吹拂引动之象。名其为抽风不妥，抽风亦称为“惊厥”，主要表现为意识突然消失，双眼上翻、斜视，面部肌肉或四肢肌肉强直、发硬、痉挛或不停地抽动，一次发作可持续数秒至数分钟。筋惕肉瞤，出自《伤寒论·太阳病脉证并治》；“太阳中风……大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤，此为逆也。”每因过汗伤阳，津血耗损、筋肉失养所致，表现为体表筋肉不自主地跳动。成无己在《伤寒明理论》中言：“瘈者，筋脉急也。瘲者，筋脉缓也。急则引而缩，缓则纵而伸，或伸动而不止，名曰瘈瘲，俗谓之搐是也。”可见手足口病重症的表现与筋惕肉瞤或瘛瘲较接近，然二者又不够形象，唯“风引证”一词既贴切又反映出病机，“风引”即风之引动。

手足口病病机演变中，风动是病情的转折点，如治疗得当，病情可向愈；如病情持续进展，则有性命之忧。《金匮·中风历节病》云:“风引汤，除热瘫痫”。 喻昌在《医门法律·中风门》中说：“风引汤治大人风引，少小惊痫瘛，日数十发，医所不疗，除热方可……明此以治入脏之风，游刃有余矣。”《千金要方·风癫》云:“紫石煮散，治大人风引，小儿惊痫瘛瘲，日数十发，医所不药者方……”风引汤方中寒水石性味辛咸寒，清热泻火；石膏辛甘寒，解肌清热解毒，除烦止渴；滑石性味甘淡寒，清热解暑，祛湿敛疮；白石脂味甘酸平，《别录》言其“养肺气……疗五脏惊悸不足。”赤石脂甘涩酸温，收湿敛疮；紫石英性味甘温，《别录》言“定惊悸，安魂魄……”生牡蛎咸微寒，潜阳补阴；龙骨甘涩平，敛气逐湿，镇静安神，大黄苦寒涤实热；甘草甘平、干姜辛热和中补土，制诸石之寒凉，桂枝辛甘温通阳复脉，祛邪中予与扶正，防止正气衰败。全方配伍，攻不伤正，清不伤阳，降热、清热、镇静安神，通涩兼顾、寒温并用、辛散与收敛同施，清热为主，又能燥湿，既能辛散邪气，又能顾护正气。清热泻火、燥湿、平肝熄风，为治热毒挟湿之邪致虚风引动之良方。

3 病机传变特点

从临床来看，本病的病机演变也有其固有的特点。

3.1 病情少见缠绵不愈

因手足口病病邪为温热挟湿或热毒挟湿，以热邪为主，湿邪为次，故病情少见缠绵不愈的特点。病程短者多为3天，轻症者一般局限于1周之内。

3.2 病机演变未按卫气营血传变

卫气营血辨证为温病大家叶天士首创，即将温病的传变过程分为卫分、气分、营分和血分四个阶段。“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”。热入营血的典型表现为发热夜甚，斑疹隐隐，舌绛，脉数等。然据临床观察，很少能见到舌绛、斑疹隐隐的症状。因此，笔者认为其病机传变并未按卫气营血的规律传变，有起病即为重症的患者，且重症并非为热入营血。叶天士在《温热论》首篇即言:“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营……”，把温邪—肺—卫、心—营(血)关联起来，临床重症中亦没有见到热陷心包所致神昏谵语、舌体转动不灵、舌质红绛的表现，故在病位上也未考虑心。

3.3 疱疹病机为湿热郁蒸而非热入营血

综上所述，手足口病为感染手足口病特有的温热夹湿时邪而发病，起病即为重症的手足口病邪气为热毒挟湿，病位在肺脾，涉及肝。临床少见热入营血的传变。如见风动，可适当选用风引汤加减治疗。