重症手足口病121例的中西医结合证治研究

手足口病(hand-foot-mouth disease，HFMD)是由肠道病毒71(EV71)，柯萨奇病毒(Cox)A型4、5、9、10、16型和B型2、5型，埃可病毒及其他肠道病毒(以EV71、CoxA16最常见)[1]引起的儿科常见传染病，多发于学龄前儿童，以发热、手、足、口腔等部位的斑丘疹和疱疹为主要临床特征。该病是一种自限性疾病，绝大部分手足口病患儿预后良好，少数患儿可出现脑炎、脑膜炎、肺水肿、呼吸循环衰竭等严重并发症，可致不同程度的后遗症，甚至死亡[2]。福州市传染病医院2010年5月1日至8月1日HFMD病房收治了手足口病重症患儿121例，现将其临床资料进行分析，报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

121例患儿的诊断均符合卫生部手足口病诊疗指南(2010)重症病例的诊断标准。其中男80例，女41例。年龄最大为6岁，最小4个月，平均年龄(2.15±1.66)岁；≤1岁16例，1～2岁60例，2～3岁32例，3～4岁6例，4～5岁3例，大于5岁4例，院前病程1～7天[(3.28±2.10)天]。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：参照中华人民共和国卫生部《手足口病诊疗指南(2010版)》的临床诊断标准。重症病例：出现神经系统受累表现如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性迟缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。

中医诊断标准:参照国家中医药管理局颁布的《中医药防治手足口病临床技术指南(2010年试行)》中毒热动风证辨证标准，中医证候为：高热不退，嗜睡，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或出现肢体痿软，抖动，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔白或黄腻或燥。

1.3 治疗方法

所有病例均及时隔离，营养支持，调整水电解质平衡，维持内环境稳定。均予热毒宁注射液(江苏康缘药业股份有限公司)0.6 ml/kg，1次/天；20%甘露醇2.5～3 ml/(kg·次)，每4～6小时一次；甲泼尼龙10～20 mg/(kg·d)冲击2天；免疫球蛋白2 g/kg，分2天应用；合理选择抗生素等综合治疗。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 临床症状、证候学分布

发热特点：全部病例均有发热，体温为37.5～40.3℃，最高温≥39℃者71例(58.68%)，热程≤3天者35例(28.93%)，3～7天者67例(55.37%)，≥7天者19例(15.70%)。

皮疹特点：以手、足、臀部皮疹多见，皮疹多为红色或暗红色斑丘疹，粟粒大至绿豆大不等，少数有厚壁疱疹，疱液清澈透明，不易破溃；口腔疱疹或溃疡，多分布于软、硬腭、颊部、齿龈及舌唇部，皮疹的出现与发热及热程并无明显相关性。见表1。

表1 患儿皮疹分布(n=121)

神经系统受累表现：以精神差、纳差、惊跳、肢体抖动多见和早见，呕吐、抽搐、昏迷等少见，未发现惊厥；查体肌张力减弱、巴氏征等病理征少见，见表2。

表2 患儿合并神经系统损害的主要临床表现(n=121)

舌象特点：121例患儿中，舌质红者95例(78.51%)，舌暗红或淡红者26例(21.49%)；苔腻者98例(80.99%)，苔薄者23例(19.01%)；苔白者87例(71.90%)，苔黄者34例(28.10%)。

2.2 辅助检查

入院时，全血细胞分析检查121例,白细胞增高81例，占66.94%；血糖检查121例，升高27例(随着病情的好转逐渐恢复正常)，占22.31%；C-反应蛋白检查119例，升高46例，占38.66%；心电图检查97例，窦性心动过速58例(可能与小孩哭闹有关)，占59.79%；肝肾功能、大小便常规无明显异常；121例患儿均做咽拭子病毒核酸测定，统一由福州市疾病控制中心进行检测，其中检出EV71阳性72例(59.50%)，CoxA16阳性3例(2.48%)，以上两种病原均阴性46例(38.02%)。

2.3 并发症

121例患儿均有脑炎，其中合并支气管炎7例，支气管肺炎5例，化脓性扁桃体炎2例，神经源性肺水肿和上消化道出血各2例，共济失调1例。

2.4 转归

121例患儿无1例死亡，其中117例(96.70%)治愈出院，4例患儿由于病情加重转本院ICU，经治疗好转出院。全部病例体温正常，精神好，除1例左上肢肌力1级，1例四肢肌力4级，1例共济失调，1例面瘫外，其余临床症状均消失。住院天数3～18天[(4.43±3.02)天]。

3 讨论

根据HFMD临床症状及特点，一般将其归属祖国医学“温病、湿温、湿毒、时疫”等范畴。时疫邪毒从口鼻而入，蕴于肺脾，肺合皮毛，主宣发肃降，外邪袭肺，宣肃失常，邪正交争则发热，亦可见流涕、咳嗽等肺卫症状；脾主肌肉、四肢，开窍于口，邪毒蕴结于脾，上熏于口或外发四肢，故多见手、足、口腔皮疹分布。本研究显示所有患儿均有发热，手、足上皮疹多见(98.35%)，71.90%有口腔疱疹或溃疡。

本病多发于夏季，夏季暑邪当令，暑必挟湿，福建地区地卑湿蒸，人处气交之中，上受暑气，下湿上蒸，暑湿相合，内困中焦，运化失司，蒙蔽清阳，且湿为阴邪，其性黏腻，故多出现热势缠绵，精神倦怠、纳差等临床症状，本研究中热程大于3天的患儿占71.07%，有精神倦怠和纳差的患儿占76.86%，舌苔腻的患儿占80.99%。

本病好发于小儿，特别是1～3岁的幼儿中重症病例多，正如《温病条辨·解儿难》所说：“小儿肤薄神怯,经络脏腑嫩小,邪之来也,势如奔马,其传变也,急如掣电。”由于小儿神怯气弱，气血未充，脏腑未坚，可卒然发病，本研究显示89.26%重症患儿年龄小于3岁，和文献报道一致[3]。

肝主筋，通于风气，心主藏神，若热毒夹湿，扰动肝风，侵扰心神，窜及经络，则可见嗜睡、惊跳、肢体抖动、呕吐、昏迷等神经系统受累症状。本研究中78.51%的患儿有惊跳，50.41%有肢体抖动，只有8.26%的患儿出现呕吐、抽搐，4.96%出现嗜睡，未出现惊厥，可能与中枢神经系统受累主要集中在脑干和脊髓有关[4]。

本研究分析认为，重症患儿以3岁以下为多见，病邪性质为热毒夹湿，病位涉及肺、脾、心、肝等多脏器，以脾、心、肝为主，多以热势缠绵，精神倦怠、纳差等湿热郁滞中焦和惊跳、肢体抖动等毒热动风为主要临床表现，此时大部分的患儿全血细胞分析升高，血糖并不一定升高。故在临床诊治中要严密观察病情变化，一旦发现有四肢抖动、抽搐、体温不易控制，烦躁、哭闹或嗜睡等毒热动风症状出现，一定要高度警惕，做到早发现、早治疗，防止邪毒炽盛，内闭清窍，伤及少阴肾阳，真元欲竭，出现肾阳虚衰的内闭外脱等危重证候。

对于重症手足口患儿的诊治，笔者的经验是针对中医的病因病机特点，尽早使用清热解毒类中药治疗，鉴于小儿服用中药煎剂困难，选用中药针剂治疗。热毒宁注射液由青蒿、金银花、栀子组成，具有清热、解毒的功效。青蒿是清热、宣郁散邪之良药，有抗真菌、抗卡氏肺孢子虫肺炎、抗肿瘤、免疫调节等作用[5]。金银花以清毒泄热为主，对流感病毒、疱疹病毒有效，具有细胞外抑制柯萨奇病毒、埃可病毒的作用，同时能调节免疫、增强抗感染效果[6]。栀子清利三焦之火，导热毒下行，对肝脏、脑组织有保护作用，还有降压、解热、镇静、抗菌、抗感染、抗过敏等作用[7]。诸药合用，共祛表里上下之邪，迅速起到抗病毒和抗菌、抗炎、解热的功效，能有效地增加机体的免疫功能，提高抗病能力。

笔者在实际工作中对重症患儿应用热毒宁配合激素冲击疗法和免疫球蛋白支持治疗疗效满意，未见明显不良反应。目前绝大多数患儿(96.70%)临床痊愈，仍需进一步的随访观察。

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[4] 杨凌,胡景伟,周忠蜀.肠道病毒71型感染与手足口病中枢神经系统损害[J].实用儿科临床杂志,2008,23(22):1782-1785.

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