我院静脉药物配置中心不合理用药医嘱审核结果浅析

李凯，任俊辉，孟德胜（第三军医大学大坪医院药剂科，重庆市 400042）

静脉药物配置中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS），是依据《药品生产质量管理规范》（GMP）的宗旨和理念，在洁净环境下，由受过培训的药剂人员严格遵照操作程序，对静脉营养液、细胞毒药物和抗生素等药物进行集中科学配置的机构[1]。我院作为一家综合性“三甲”医院，于2007年8月正式启动PIVAS，目前已为33个临床科室配置长期医嘱液体，日均完成配液5500余组。为提高药品配置质量，加强临床合理用药，自PIVAS成立起，我院在PIVAS审方室安排了2名药师，负责审核输液医嘱的合理性。通过审核发现临床存在不合理医嘱，且部分不合理医嘱出现比较频繁。现将2009年3～8月不合理用药医嘱进行统计、分类并加以分析、总结。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于2009年3～8月我院PIVAS执行的859339条配液医嘱。

1.2 分析方法

药师通过美康公司的合理用药监测系统（Prescription automatic screening system，PASS），并查阅《静脉药物配置中心实用手册》、药品说明书及相关文献，对PIVAS不合理医嘱进行统计、归类、分析。

2 结果

共审查出不合理医嘱771条，占总医嘱数的0.94‰，类型主要包括药物剂量过大、配伍禁忌、溶媒选择不合理和其他，分布情况见表1。

表1 不合理用药医嘱类型分布Tab 1 Distribution of types of irrational medication orders

3 分析

3.1 药物剂量过大

药物剂量过大是指使用药品的剂量超过常用量或极量的情况，我院不合理医嘱中剂量过大的医嘱所占比例较大，其中中药注射液超剂量的情况出现的几率最高。中药注射液微粒数随药物浓度成正比，超剂量使用可直接导致输液不溶性微粒增多，使发生血管栓塞等不良事件的可能性增加。吕强等[1]研究我国生产的61种中药静脉注射液不溶性微粒的现状，依据2005年版《中国药典》进行检查，结果发现有26种微粒超标，超标率为42.60%。我院PIVAS审方中发现的此类不合理医嘱举例：苦碟子注射液60 mL（说明书规定一次最大剂量为40 mL）+生理盐水、丹红注射液40 mL（说明书规定一次最大剂量为30 mL）+5%葡萄糖注射液500 mL，曾有人使用后者出现不良反应[2]，应给予重视。此外注射用奥美拉唑钠、注射用泮托拉唑钠的超剂量情况也曾出现，主要是由于外科医师常对内科用药不太熟悉，如医嘱中注射用奥美拉唑钠使用每次80 mg（说明书规定一次用量为40 mg）。张建华等[3]统计发现，117例患者使用注射用奥美拉唑钠每日80 mg，有10.3%的患者出现白细胞计数下降，因此认为用药期间应定期检查血常规。文献指出，若其剂量超过每日80 mg，应分2次给药[4]，以减少不良反应。

3.2 配伍禁忌

配伍禁忌是2种或2种以上药物配伍在一起，引起药物理化性质或药效方面的变化。

3.2.1 理化配伍禁忌。理化配伍禁忌是指药物配伍时发生了物理或化学变化，如某些药物配伍时可形成低共熔混合物，破坏外观性状，出现沉淀、氧化还原、变色反应，使药物分解失效。理化配伍禁忌的原因比较复杂，药物的理化特性不容易引起医师的注意，若处理不当，会影响用药质量，甚至发生事故。如维生素C注射液与维生素K1注射液同时加入5%葡萄糖注射液中，两者虽然在药理作用上有协同作用，但维生素C具有强还原性，配伍后可发生氧化-还原反应，导致维生素K1药效下降。我院PIVAS审方中发现的此类不合理医嘱举例：安达美注射液（多种微量元素）与维生素B6注射液、维生素C注射液配伍（它们混用会出现液体变色情况，存在配伍禁忌[5]）；注射用奥美拉唑钠与维生素C注射液配伍（维生素C对溶液中奥美拉唑钠的稳定性影响很大，当pH值低于8.0时，时间越长颜色变化就越明显[6]）；维生素B6注射液与地塞米松注射液配伍使用（两者配伍会产生浑浊沉淀、降低效价并会引起副作用）。

3.2.2 药理配伍禁忌。药理性配伍禁忌为配伍药品之间存在着药理作用上的禁忌，配伍后发生药效增强或减弱，毒性增加等，此种现象在我院PIVAS尚不曾出现。

3.3 溶媒选择不合理

大输液除直接用于补充体液、电解质、营养物质，纠正体液酸碱平衡等外，更多的是用作其它注射用药物的溶媒。应根据药物的性质选择适宜的溶媒，如果溶媒选择不当，会出现混浊、沉淀、变色或降效等不良后果。

我院PIVAS审方中发现的此类不合理医嘱举例：注射用泮托拉唑钠+5%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液，沈鸿[7]考察注射用泮托拉唑钠与不同输液的配伍稳定性，从配伍后药液的澄明度、pH值及含量结果中显示，注射用泮托拉唑钠适宜与生理盐水配伍，其余溶媒配伍均不稳定；另外还发现多烯磷脂酰胆碱注射液（易善复）+生理盐水等用电解质溶液稀释（说明书注明严禁用电解质溶液稀释，配置时加入生理盐水可析出结晶颗粒）等不合理配伍现象。

3.4 其它

主要包括医嘱下达不规范、处方录入错误等人为不合理医嘱。例如：误将口服药盐酸丁咯地尔胶囊加入生理盐水；将1袋5%葡萄糖注射液500 mL医嘱录入为5袋5%葡萄糖注射液100 mL；将每日2次的用药频次，误开为12小时1次，导致系统无法识别。因此，医师、护士在开据、处理医嘱时应更加仔细、规范。

4 结语

通过PIVAS药师对医嘱的审核，纠正了不合理医嘱，确保了患者的用药安全。同时，通过与临床医师的沟通并反馈不合理医嘱的分析结果，逐步减少了不合理医嘱，充分彰显了其对临床合理用药的协同作用。

此外，PIVAS已成为培养临床药师专业知识、沟通技巧和处置不合理医嘱能力的前沿阵地。笔者建议：（1）药师应积极主动参加业务学习，收集学习药品说明书和相关文献，了解有关配伍和药物相互作用，以便为审方提供更多的理论依据；（2）药师在审查配液医嘱时，发现不合理医嘱应及时与临床医师沟通，及时纠正不合理医嘱；（3）药师定期分析、汇总近期出现的不合理配液医嘱情况，以《药讯》的形式发给临床医师，以提高医嘱的合理性，减少医师的习惯性用药失误；（4）药师也应该为护士提供合理用药知识，如哪些药品在输液过程中需要避光，哪些药品应在配置后多少小时内使用，哪些药品有特殊的滴速要求等，药师应汇总这些信息并及时通知临床；（5）医院信息系统应进一步完善，以便能为药师提供更多患者治疗的详细信息，如体质量、肝、肾功能的检查结果，以便为药师审查医嘱提供理论依据，真正做到个体化用药。

[1]吕 强，李 静，罗 勇，等.中药静脉注射液不溶性微粒研究[J].中国药房，2002，13（9）：556.

[2]俞建芬.静注丹红注射液的不良反应报告与分析[J].临床和实验医学杂志，2009，3（8）：141.

[3]张建华，齐晓涟.注射用奥美拉唑致血液系统不良反应的调查分析[J].医药导报，2007，26（6）：684.

[4]陈新谦，金有豫，汤 光主编.新编药物学[M].第15版.北京：人民卫生出版社，2003：433.

[5]赵红燕.多种微量元素（Ⅱ）与维生素C、维生素B6存在配伍禁忌[J].中国误诊学杂志，2007，7（12）：2900.

[6]薛占英，陈 清，卢 秀，等.维生素C注射液与注射用奥美拉唑钠配伍的探讨[J].数理医药学杂志，2007，20（1）：55.

[7]沈 鸿.注射用泮托拉唑钠的配伍稳定性考察[J].安徽医药，2004，9（3）：211.