重症急性胰腺炎并发急性肺损伤早期高容量血液滤过的观察及护理

蒋玉兰,唐春霞,周牡丹,尹辉明

重症急性胰腺炎(SAP)是一种临床危重急症,急性肺损伤(ALI)是SAP病人急性期最常见的并发症,发生率高达70%～80%,严重者可发展至急性呼吸窘迫综合征(A RDS),是急性期最主要的死亡原因[1,2]。我们采用前瞻、随机、对照的方法观察早期高容量血液滤过(HVHF)不同血液滤过持续时间对并发ALI/ARDS的SAP病人临床治疗效果的影响,通过严密的监测及科学的护理,保证了HVHF的有效运转,取得良好的临床效果,提高了抢救成功率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 所选病例均符合文献[3]中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的SAP诊断标准。ALI/ARDS的诊断参照欧美国家1994年制定的标准[4],动脉血氧饱和度/吸氧浓度(PaO2/FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)诊断为 ALI。同时要求入选病人在发病72 h内入院,年龄18岁～80岁。排除标准:①入院时已行机械通气者;②入院时即伴急性肾衰竭或尿量≤0.5 mL/(kg·h);③入院即需行急诊手术治疗者。

1.2 方法

1.2.1 分组 按上述标准,2006年8月—2009年4月在ICU住院治疗的SAP伴ALI/ARDS病人49例入选,其中男30例,女19例。年龄26岁～66岁,急性生理学慢性健康评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分12.4分±3.5分。将病人随机分为两组,起病72 h内均接受血液滤过治疗,持续治疗时间Ⅰ组为8 h,Ⅱ组为48 h,两组病人病情、年龄等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。若病人出现肾功能障碍,则采用低流量血液滤过,置换量2 L/h。病人呼吸>35/min,PaO2<60 mmHg或PaCO2>60 mmHg常规治疗无好转时,行机械通气(MV)。

1.2.2 治疗方法 给予常规治疗,包括氧疗、肺部物理治疗、抑制胰腺分泌、维持内环境稳定、预防感染、营养支持、腹腔引流、重要脏器功能的监护和支持等,若病人出现肾功能障碍或难以纠正的水电解质紊乱,入重症监护病房(ICU)时即行低容量血液滤过,置换量 2 L/h,尿量恢复至0.5 mL/(kg·h)～1.0 mL/(kg·h)及血肌酐、尿素氮正常后开始间断血液滤过,肾功能完全恢复正常或水电解质紊乱纠正后停止血液滤过治疗。经颈内静脉或股静脉,采用Seldinger血管穿刺技术穿刺,留置单针双腔导管建立血管通路。使用Prismaflex血液净化机及配套表面积1.6 m2的磺化聚丙烯腈膜滤器M100(瑞典Gambro公司产品),24 h更换1次。低分子肝素抗凝,2 h用生理盐水100 mL冲洗滤器1次。严重出血倾向者,行无肝素治疗。血流量200 mL/min～250 mL/min,置换液流速5 L/h,前稀释法输入,置换液采用南京军区南京总医院配方[5]。

1.2.3 观察指标 将入院时的情况作为基础值(0 h),进行APACHEⅡ评分,同时进行血气分析,计算氧合指数。记录两组病人第 3天、第 14天 APACHEⅡ评分、氧合指数、ALI及ARDS的发生率、机械通气的例数及时间、并发症、死亡、费用情况。

1.2.4 统计学方法 定量资料以均数±标准差表示,定性资料以例数和百分数表示。两组率的比较用 χ2检验,必要时用Fisher精确检验;两组独立均数比较用成组t检验。所有数据均采用SPSS10.0统计软件进行分析。

2 结果

2.1 两组病人入院时一般情况的比较 Ⅰ组26例中,男16例,女10例,年龄(38.6±17.3)岁;Ⅱ组23例中,男15例,女 8例,年龄(40.5±14.4)岁。两组一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组病人不同时间APACHEⅡ评分和氧合指数比较(见表1)

表1 两组不同时间APACHEⅡ评分和氧合指数比较

2.3 两组病人不同时间ALI、ARDS发生率变化(见表2)

表2 两组病人不同时间ALI、ARDS发生率情况比较 例(%)

2.4 两组机械通气、并发症及预后、费用比较(见表3)

表3 两组机械通气、急性期并发症、HVHF并发症及医疗费用、预后比较

3 讨论

HVHF能迅速降低SAP病人体内的代谢产物,清除体内过多液体、炎性介质及其他有害物质等,具有对血流动力学影响小,使机体内环境处于稳定状态,使胃肠外营养支持成为可能,以及应用有效抗生素不受限制等优点。本研究结果显示,发病72 h内的SAP采取短时间(8 h)血液滤过和长时间(48 h)血液滤过,能有效促进合并ALI、ARDS的 SAP病人肺功能的恢复,短时间HVHF治疗并发症发生率降低,病死率与长时间HVHF比较效果一致,但Ⅰ组治疗费用较Ⅱ组明显降低。因此,SAP病人应当采取早期(72 h内)短时血液滤过而不是早期持续血液滤过,滤过过程中确保HVHF的有效运转是抢救治疗成功的关键。

4 护理

4.1 血液滤过前的护理 护士应做好病人及家属的解释工作和心理护理,减轻恐惧和心理压力,取得其配合。125 U/mL的肝素盐水1 000 mL预冲血滤管路及滤器,浸泡 15 min～30 min,使之肝素化。在预冲过程中速度要慢,严防气泡滞留管壁、滤器内影响滤器效果。监测生命体征及出入量、电解质、血气分析及血凝全套以做对照。为了方便工作,可选择整点工作。4.2 血液滤过过程中的监测及护理

4.2.1 监测 用多功能监测仪持续监测体温、血压、心率、血氧饱和度,定时监测中心静脉压、血糖,准确计算每小时出入量,如有其他明显失液量或入量(如呕吐、二便、饮食)也应计算。连接体外血液加温管路,视病人体温情况酌情加温。本组病例中有1例未使用加温设备出现体温不升,监护仪出现室性期前收缩,予以保暖后体温回升。有8例出现不同程度心率增快,血压下降,中心静脉压下降,主要是由于脱水过快、过度,引起血容量降低所致,通过调整运转速率和加快外周静脉入量纠正。本组49例均采用前置换,因后置换用液量大,为减少循环波动,使出入量计算准确,护士用输液泵对重要的静脉通道(如中心静脉导管、外周静脉导管等)加以控制。血液滤过开始后,定时(2 h)、定部位、定仪器检查电解质、血气变化,防止出现低血钾、低血糖或高血糖现象,如有异常及时处理,同时定时对滤出液进行检查,因滤出液中 Na+、K+、Cl-、尿素和肌酐等物质含量与血浆基本相同(由此亦可判断滤器效果)。正确记录输入、排出量,及时调整血泵流速和超滤液量,以免容量过多引起肺水肿、心力衰竭或超滤过多引起低血压。观察跨膜压(TM P)、输入压力(PA)、回输压力(PV)、滤器压力的变化,记录每小时超滤率,如发现动脉、静脉压力增高、跨膜压增高、滤器的颜色变黑,说明抗凝剂用量不足,可追加抗凝剂,同时保持血流量稳定,防止因低血流量引发凝血。

4.2.2 HVHF有效运转的护理 ①应用抗凝剂的护理。HVHF需要使用抗凝剂来防止血滤器和血液管路凝血,正确掌握抗凝剂用量,既要保证正常运转,又要避免抗凝剂对全身的不良影响[6]。低分子肝素能刺激内源性纤溶酶原激活物释放,促使血栓溶解,增加抗凝效果[7]。首剂给予低分子肝素1 600 U～2 500 U,追加200 U/h～600 U/h持续泵入,并定时测活化部分凝血活酶时间(APT T),要求在正常(30 s～40 s)的1倍或2倍,凝血酶原时间(PT)要求在正常(11 s～13 s)的1倍或2倍。观察本组无一例出现凝血现象。②为了保证血液滤过正常运转,在环路上泵入抗凝剂和置换液,禁止泵入其他液体。为了增加滤器效果,延长滤器使用时间,在动脉端(滚轴泵前)使用生理盐水定时冲洗血液滤过管路,2 h 1次,每次100 mL～200 mL,用柔软、有弹性的物品(如叩诊锤)轻轻敲击滤器端盖(切勿敲击滤器本身),使滤器内沉淀的细胞及血浆蛋白参与循环。③在血液滤过过程中,保持管道通畅,防止管道挤压、脱落、断开,是保证治疗顺利进行的关键。当病人改变体位后,应仔细观察,一旦出现机器报警,提示动脉采血不良,可能是深静脉置管内口紧贴血管壁所致,应调整病人的体位或局部砂袋加压。本组3例病人烦躁不安,机器不断报警,经解释安慰,使用安定后,病人位置恢复正常,机器报警消失。为防止压疮及肺部并发症发生,上气垫床,定时雾化、湿化气道,加强吸痰,有效防止了并发症的发生。④滤器使用一定时间后,无其他原因出现滤过效果不佳时,表现为滤出液减少或肾功能指标增高,应更换滤器,以确保滤过效果。

4.3 并发症的观察及预防 ①凝血。常见原因有抗凝剂用量过小或高凝状态病人、体外循环血液温度过低。在治疗中观察滤器端盖上血液分布是否均匀,滤器纤维颜色有无变深或条索状形成,静脉壶的滤网有无凝血块形成或颜色变深(手触摸静脉壶是否有发硬感),或滤出液明显减少,尤其是后者最为敏感。检查后调整抗凝剂用量,根据循环情况及病人全身情况调节血泵转速;血液温度过低可将管路和滤器集中放置,用烤灯适当加温或适当保暖,降低凝血现象的发生。②出血。常见于有出血倾向或抗凝剂用量过大的病人,表现为穿刺点及伤口持续渗血,可通过降低抗凝剂用量或局部压迫止血方法治疗。③漏血。常见原因有静脉回路受阻、血泵压力过大或因滤器本身所致。④维持血液温度在38℃左右,过低易致凝血、血管痉挛及心律失常的发生。

[1]Kakafika A,Papadopoulos V,Mimidis K,et al.Coagulation,platelets,and acute pancreatitis[J].Pancreas,2007,34(1):15-20.

[2]Yu WK,Li WQ,Li N,et al.Mononuclear histocompatibility leukocyte antigen-DR expression in the early phase of acute pancreatitis[J].Pancreatology,2004,3(4):233-243.

[3]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案[J].中国实用外科杂志,2001,21(9):513-514.

[4]Bernard G R,Artigas A,Brigham K L,et al.The American-European consensus conference on ARDS:Definitions,mechanism,relevant outcomes,and clinical trial coordination[J].Am J Respir Crit Care M ed,1994,149:818-824.

[5]黎石磊,季大玺.连续性血液净化[M].南京:东南大学出版社,2004:90.

[6]管德林,狄华.血液透析[M].北京:科学技术出版社,1991:173.

[7]朱宁,杜显峰.2种低分子肝素和肝素钙在血液透析中抗凝效果对比研究[J].中国危重病急救医学,2001,13:34-36.